Os pacientes com dor do câncer experimentam geralmente mais de um tipo de dor. A dor pode ser dor constante ou intermitente, ou aguda sobreposta à dor crônica de fundo. A dor pode ser relacionada com a doença ou o tratamento.

As condições crônicas da dor, tais como dor lombar, que já existia antes do câncer, podem igualmente continuar a ser problemáticas. Os fatores psicológicos tais como a depressão, a ansiedade, e a cognição podem influenciar a percepção de dor e contribuir para a intensidade da dor.

Causas Múltiplas da Dor no Paciente com Câncer

• Expansão do tumor pode causar a pressão em órgãos circunvizinhos.
• Tumores secretam mediadores inflamatórios e prohiperalgésicos.
• Infiltração tumoral de plexos nervosos e dano ao tecido neural pode causar dor neuropática.
• Disseminação metastática do câncer ao osso é uma das causas mais comuns da dor do câncer [1].
• Distensão de vísceras, distorção da cápsula de órgãos sólidos, inflamação da mucosa, e a isquemia ou a necrose ativam nociceptores viscerais, tendo por resultado a dor visceral.
• Rápida perda de peso, hipercatabolismo muscular, imobilização, ou aumento da tensão muscular, causa dor muscular. As metástases ósseas podem causar espasmo doloroso do músculo.
• Dor incidental é prevalente e se define como um surto de dor que ocorre num contexto de dor bem controlada. Pode ser devida a um número de causas, tais como metástases ósseas que causam dor ao movimento.

Dor Relacionada com o Tratamento

• Efeitos adversos do tratamento incluem dor articular após quimioterapia e terapia hormonal, e mucosite dolorosa devido à radioterapia e à quimioterapia com determinados agentes. A dor neuropática pode surgir sob a forma de plexopatias pós-radiação, polineuropatia periférica pós-quimioterapia, ou hiperalgesia induzida por opióides.
• Intervenções cirúrgicas podem dar origem à lesão neural e à dor pós-operatória crônica.

Patofisiologia
A patofisiologia da dor do câncer é complexa e inclui:

• Resposta inflamatória local e sistêmica, com produção de citocinas pró-inflamatórias, que facilitam a transmissão da dor.
• Dor diretamente relacionada ao tumor [3]: as células cancerosas podem causar a invasão de tecidos sensíveis a estímulo mecânico (por exemplo, dor visceral) ou encarceramento ou lesão de nervos (por exemplo, dor neuropática). Os tumores contêm células do sistema imune que liberam fatores tais como a endotelina, as prostaglandinas e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que excitam ou sensibilizam aferentes primários nociceptivos periféricos. Os tumores liberam prótons, causando acidez local, com efeitos similares. A dor contínua induz e pode parcialmente ser mantida por um estado de sensibilização central. As enzimas proteolíticas produzidas por células do tumor podem danificar as fibras neurais sensoriais e simpáticas, causando dor neuropática.
• Dor óssea induzida por câncer metastático [4,5]: lesão ou infiltração dos neurônios sensitivos que inervam a medula óssea causa dor. As alterações no metabolismo normal do osso ocorrem, com perda de mecanismos que regulam normalmente o equilíbrio entre a atividade osteoclástica e osteoblástica. Com doença avançada, o osso perde a força mecânica e é sujeito a osteólise, fratura patológica, e microfraturas. A distorção mecânica do periósteo pode ser uma fonte principal de dor.
• Neuropatia: a neuropatia associada à quimioterapia surge devido a diferentes mecanismos, incluindo a ruptura da função tubulínica por agentes quimioterápicos, com liberação das citocinas, tendo por resultado a degeneração dos neurônios sensitivos e a sensibilização dos aferentes nociceptivos primários [3]. A radioterapia pode causar fibrose de tecido com compressão de nervo e obstrução microvascular do nervo. A compressão ou a lesão do tecido nervoso contribui para a sensibilização central.

Referências
1. Banning A, Sjøgren P, Henriksen H. Treatment outcome in a multidisciplinary cancer pain clinic. Pain 1991;47:129–34.
2. Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy RK, Ashby MA, Hawson G, Jackson KA, Lickiss N, Muirden N, Pisasale M, et al. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med 2004;18:177–83.
3. Mantyh PW, Clohisy DR, Koltzenburg M, Hunt SP. Molecular mechanisms of cancer pain. Nat Rev Cancer 2002;2:201–9.
4. Delaney A, Fleetwood-Walker SM, Colvin LA, Fallon M. Translational medicine: cancer pain mechanisms and management. Br J Anaesth 2008;101:87–94.
5. Colvin L, Fallon M. Challenges in cancer pain management: bone pain. Eur J Cancer 2008;44:1083–90.

Cerca de 6,6 milhões de pessoas no mundo morrem de câncer a cada ano. A dor pode ocorrer em qualquer momento durante a doença. Muitos indivíduos com câncer visitarão seu profissional de saúde por causa da dor, que pode ser o primeiro sinal da malignidade. As intervenções usadas para diagnosticar o câncer, incluindo biópsias e outros testes, podem ser dolorosas. O tratamento do câncer pode ser associado com dor aguda e crônica. Finalmente, a doença terminal pode levar a causar dor. Embora a dor seja um sintoma extremamente temido associado com todas as fases de câncer, na maioria dos casos pode ser adequadamente controlada. As estimativas da prevalência da dor no câncer têm variado bastante, principalmente pela falta de padronização nas definições de dor e nas medidas usadas para avaliá-la, e por causa da heterogeneidade de condições de dor nociceptiva e neuropática. Outros fatores que contribuem para a ampla variação nos resultados incluem a heterogeneidade dos diagnósticos do câncer (mama, pulmão etc.) e dos tipos de ambiente de tratamento em que os estudos foram conduzidos (paciente não-hospitalizado, paciente hospitalizado, ou comunidade). Geralmente, a predominância da dor na época do diagnóstico do câncer e na fase inicial da doença é estimada ser de aproximadamente 50%, aumentando a 75% em estágios avançados. Uma meta-análise recente evidenciou ser a prevalência de dor em sobreviventes do câncer de em torno de 33%. Uma estratégia para avaliar a prevalência de dor nos pacientes com câncer é considerar as seguintes categorias: dor relacionado com o câncer, a seu tratamento, ou a causas não relacionadas.

Dor Relacionada com o Câncer
Os tumores podem afetar tecidos adjacentes, conduzindo à dor. Embora os relatórios variem extensamente, a prevalência de dor é a mais elevada para os seguintes tumores:

• Cabeça e pescoço (67-91%).
• Próstata (56-94%).
• Útero (30-90%).
• Genitourinário (58-90%).
• Mama (40-89%).
• Pâncreas (72-85%).

Dor Relacionada com o Tratamento do Câncer
Dor relacionada com o tratamento pode incluir a neuropatia periférica dolorosa por agentes quimioterápicos tais como a vincristina, a platina, os taxanos, a talidomida, o bortezomibe, e os outros agentes; dano neural por radiação, incluindo síndrome pélvica pós-radiação e plexopatia braquial; e síndromes dolorosas pós-cirúrgicas por mastectomia, amputação, e toracotomia (veja o texto sobre Dor Relacionada com o Tratamento).

Dor Não-Relacionada com o Tratamento do Câncer
Os pacientes com câncer podem desenvolver a dor que não é relacionada ao câncer, tal como a neuropatia periférica do diabetes ou a dor após a cirurgia por circunstâncias não relacionadas.

Referências
1. Higginson IJ, Hearn J. A multi-centre evaluation of cancer pain control by palliative care teams. J Pain Symptom Manage 1997;14:29–35.
2. Jarlbaek L, Hallas J, Kragstrup J, Andersen M. Cancer patients’ first treatment episode with opioids: a pharmacoepidemiological perspective. Support Care Cancer 2006;14:340–7.
3. Potter J, Higginson IJ. Pain experienced by lung cancer patients: a review of prevalence, causes and pathophysiology. Lung Cancer 2004;43:247–57.
4. Vainio A, Auvinen A; Symptom Prevalence Group. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. J Pain Symptom Manage 1996;12:3–10.
5. Valeberg BT, Rustoen T, Bjordal K, Hanestad BR, Paul S, Miaskowski C. Self-reported prevalence, etiology, and characteristics of pain in oncology outpatients. Eur J Pain 2008;12:582–90.
6. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437–49.

Como em todas as síndromes dolorosas, a avaliação acurada, completa, e sistemática da dor do câncer é crucial para identificar a etiologia subjacente e para desenvolver um plano de tratamento. Vários instrumentos foram projetados para avaliar a dor no câncer.

Princípios de Avaliação da Dor do Câncer

• Use os instrumentos válidos para a idade e as habilidades cognitivas do paciente, com atenção adicional às necessidades da língua do paciente.
• Registre as medicações tomadas atualmente assim como aquelas usadas no passado, incluindo a eficácia e todo efeito adverso.
• Considere síndromes comuns de dor do câncer ao conduzir a história e o exame físico.
• Avalie o distúrbio funcional e a necessidade de medidas de segurança.
• Incorpore uma abordagem psicossocial na avaliação, incluindo a determinação dos objetivos de cuidados do paciente/família.
• Use um diário da dor para seguir a eficácia das terapias e para avaliar mudanças na dor.
• Requisite uma avaliação diagnóstica (por exemplo, RM, TC, testes de laboratório) quando justificada, e somente se contribuir para o plano do tratamento.
• Avalie a presença de outros sintomas, pois a dor é bastante correlacionada com a fadiga, a constipação, os distúrbios do humor, e os outros sintomas.

História da Dor
Os componentes essenciais da história da dor são:

• Localização
• Intensidade
• Qualidade
• Nociceptiva: dolorida, latejante
• Visceral: compressiva, espasmódica
• Neuropática: queimação, formigante, elétrica, dormente
• Padrões temporais
• Fatores de agravamento e alívio
• Significado da dor, presença de sofrimento ou conflito existencial
• Fatores culturais
• História de medicação

Escalas da Intensidade da Dor
As escalas unidimensionais incluem a escala de avaliação numérica (por exemplo, de 0 a 10), uma escala verbal (por exemplo, “nenhuma dor,” “dor suave,” “dor moderada,” “dor severa") ou uma escala analógica visual (por exemplo, uma linha de 10 cm com escores tais como “nenhuma dor” à esquerda e “dor severa” à direita; o paciente indica o lugar na linha que representa melhor a intensidade da dor). Uma variedade de escalas usa desenhos das caras (do sorriso à aflição) para os pacientes que não pode facilmente usar os instrumentos acima. Diversos instrumentos pediátricos estão disponíveis.

Instrumentos Multidimensionais
O Inventário Breve da Dor (IBD) é um instrumento válido, clinicamente útil para a avaliação da dor, tem sido usado bastante nas pessoas com câncer. Inclui um diagrama para anotar a localização da dor, perguntas a respeito da intensidade da dor (atual, média, e a pior usando a escala de avaliação de 0 a 10), e os itens que avaliam o distúrbio devido à dor. O IBD foi traduzido para várias línguas, incluindo o francês, o italiano, o mandarim, e o espanhol.

Instrumentos de Avaliação de Sintomas
Os estudos demonstram uma correlação significativa entre a dor, depressão, fadiga, e outros sintomas geralmente vistos nas pessoas com câncer. Estes sintomas concomitantes são referidos geralmente como conjuntos de sintomas. O uso das escalas multidimensionais que incorporam os sintomas mais comuns assegura a avaliação sistemática. Diversos instrumentos atualmente disponíveis que medem conjuntos de sintomas e demonstraram validez e confiabilidade incluem:

• Escala de avaliação de sintoma de Edmonton (ESAS)
• Inventário de sintoma de M. D. Anderson (MDASI)
• Escala memorial de avaliação de sintoma (MSAS)
• Lista de verificação de sintoma de Rotterdam (RSC)

Um “termômetro” de sofrimento é uma escala analógica visual vertical projetada para avaliar como um termômetro, com 0 significando “nenhum sofrimento” e 10 (na parte superior do termômetro) que indica “sofrimento extremo.” Acompanhando a escala do termômetro, há uma lista de verificação que inclui uma variedade de preocupações físicas, psicológicas, práticas, apoio familiar, e interesses espirituais/religiosos.

Referências
1. Bruera E, Kim HN. Cancer pain. JAMA 2003;290:2476–9.
2. Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer 2000;88:2164–71.
3. Cleeland CS, Mendoza TR, Wang XS, Chou C, Harle MT, Morrissey M, Engstrom MC. Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 2000;89:1634–46.
4. Holland JC, Jacobsen PB, Riba MB; NCCN Fever and Neutropenia Practice Guidelines Panel. NCCN: distress management. Cancer Control 2001;8(Suppl 2):88–93.
5. Miaskowski C, Cleary J, Burney R, Coyne P, Finley R, Foster R, et al. American Pain Society Clinical Practice Guideline Series, No. 3: Guide for the management of cancer pain in adults and children. Glenview, IL: American Pain Society; 2005.
6. Portenoy RK, Conn M. Cancer pain syndromes. In: Bruera E, Portenoy RK, editors. Cancer pain: assessment and management. Cambridge: Cambridge University Press; 2003. p. 89–108.
7. Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, Lepore JM, Friedlander-Klar H, Kiyasu E, Sobel K, Coyle N, Kemeny N, Norton L, et al. The Memorial Symptom Assessment Scale: an instrument for the evaluation of symptom prevalence, characteristics and distress. Eur J Cancer 1994;30A:1326–36.
8. Sutton LM, Porter LS, Keefe FJ. Cancer pain at the end of life: a biopsychosocial perspective. Pain 2002;99:5–10.

Muito freqüentemente, medidas de alívio da dor são exigidas em vários estágios do câncer. Embora menos de 15% dos pacientes com doença não-metastática relatem dor, 80% ou mais de pacientes terminais com câncer amplamente disseminado experimentam dor que exige tratamento [7]. A maioria de pacientes referidos para controle de sintoma relacionado ao câncer tem pelo menos dois locais anatomicamente distintos de dor, e mais de 40% têm quatro ou mais locais [11].

A dor pode ser causada por diversos mecanismos. A dor associada com a participação direta do tumor ocorre em 65-85% de pacientes com câncer avançado [6]. A terapia do câncer é responsável pela dor em aproximadamente 15-25% dos pacientes que recebem quimioterapia, cirurgia, ou radiação [8]. A dor causada por problemas não-relacionados como o câncer, tais como doença pré-existente, afeta 3-10% dos pacientes.

O controle da dor e dos outros sintomas transformou-se o alvo principal do tratamento em muitos pacientes, e este objetivo faz parte da filosofia do cuidado paliativo. O cuidado paliativo envolve uma variedade de profissionais de saúde e proporciona controle continuado de sintomas, a manutenção da função, apoio psicossocial e espiritual para o paciente e a família, e cuidado abrangente no fim da vida [4]. O alvo do tratamento é proporcionar alívio efetivo da dor de modo que o paciente possa apreciar a qualidade de vida e morrer livre da dor.

Abordagens em Condutas da Dor
O tratamento da dor do câncer deve começar explicando as causas da dor ao paciente, seguido de avaliação clínica cuidadosa e por opções multimodais de tratamento. A maioria de pacientes com câncer tem medo e ansiedade na época do diagnóstico, e alguns podem tornar-se deprimidos. Em muitos países em desenvolvimento, o diagnóstico do câncer é visto freqüentemente como de “uma sentença de morte” porque as opções de conduta são bastante limitadas quando os pacientes chegam ao hospital.

A avaliação do paciente deve ser abrangente e comportar todos os aspectos do paciente: problemas físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Visto que a dor é uma experiência subjetiva, só o paciente pode dizer quanto dói, e o profissional de saúde deve acreditar no relato da dor pelo paciente. Cada tipo de dor deve ser avaliado.

Avaliação do Paciente
A avaliação abrangente da dor no câncer exige uma história acurada, um exame físico completo do paciente, e uma revisão laboratorial, radiográfica, e outras investigações. A observação do paciente durante a avaliação clínica pode fornecer informação útil.

Avaliação da Dor
Uma história detalhada revelará a localização e distribuição da dor, sua intensidade e qualidade, se é presente todo o tempo ou intermitente, que fatores a fazem pior ou melhor, e se limita a atividade do paciente ou perturba seu sono. A intensidade da dor pode ser medida simplesmente usando uma escala analógica visual, escala verbal, escala numérica, ou questionários mais complexos [1]. É útil para os pacientes descrever tipos de dor com suas próprias palavras, tais como dor dolorida, em queimação, ou perfurante. Tais palavras podem indicar o tipo de dor, seja nociceptiva ou neuropática. As crianças podem mostrar a intensidade da dor ao selecionar desenhos e faces, variando do neutro ou sorriso ao choroso. A observação de cuidadores é particular útil em crianças e em dementes. A informação sobre a incapacidade funcional, nível de ansiedade, depressão, e pensamentos suicidas é valiosa na avaliação do estado psicológico do paciente.

Uma história detalhada e um exame cuidadoso podem ser tudo o que se exige para determinar o tipo e a causa da dor. Investigações específicas tais como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), podem ser necessárias para dar mais informação em alguns casos. Um aumento na intensidade da dor depois de um período estável necessita a reavaliação da etiologia subjacente e a reavaliação de cada tipo de dor. Avaliação e tratamentos rápidos são utilizados nas emergências que envolvem a dor (por exemplo, fraturas patológicas, dor lombar devido à compressão da medula espinal, ou dor de cabeça por aumento da pressão intracraniana).

Métodos de Alívio da Dor
A dor do câncer é bastante tratável, e o tratamento com fármacos é o ponto principal na conduta da dor. Entre 70% e 90% da dor do câncer pode ser controlada com medicação oral [14]. O alívio adequado da dor pode ser obtido em mais de 75% dos pacientes que recebem tratamento analgésico ótimo usando meios simples tais como opiáceos, analgésicos não-opiáceos, e medicações adjuvantes, como sugerido pela escada analgésica da Organização Mundial da Saúde [12,13]. Recomenda-se que as drogas devem ser dadas por via oral, por horário de acordo com cada paciente com atenção aos detalhes.

O acetaminofeno (paracetamol) ou as drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINES) são analgésicos eficazes para pacientes com dor leve e podem ser combinados com opiáceos nos pacientes com dor moderada a grave. A experiência com o uso da escada da OMS mostrou que o princípio simples de subir de não-opiáceos a analgésicos opiáceos fortes é seguro e eficaz. Na maioria dos pacientes, os efeitos secundários associados com o uso dos opiáceos podem facilmente ser controlados com uma combinação de instrução ao paciente e confiança sobre a natureza transitória da sedação e vômito, de seleção cuidadosa da dose e via do opiáceo, e do uso de drogas adicionais tais como os antieméticos e os laxantes [2].

As drogas adjuvantes são usadas para síndromes difíceis de dor tais como dor neuropática e dor óssea. Entre os agentes usados freqüentemente para o tratamento da dor neuropática, os antidepressivos tricíclicos, os anestésicos locais, e o baclofeno têm sido usados tradicionalmente para a dor disestética, enquanto que os anticonvulsivantes tais como a gabapentina, a carbamazepina, e a fenitoína têm sido usados mais freqüentemente para o tratamento de dor lancinante [3].

A dor incidental, definida como a dor que é repentina e agravada severamente em conseqüência do movimento, da deglutição, da defecação, ou da micção, é geralmente controlada se o paciente permanece imóvel ou se abstém de executar manobra dolorosa [10].

Outras técnicas para aumentar o controle local de episódios de dor incidental incluem terapia de radiação, procedimentos ortopédicos, ou procedimentos neurológicos, tais como cordotomia percutânea. Os bisfosfonatos são úteis em aliviar os componentes contínuos e incidentais da dor nos pacientes com dor por câncer ósseo [5].

A dor pode igualmente ser aliviada pela modificação do processo da doença quando apropriada com cirurgia, quimioterapia, e radioterapia. Outros métodos incluem intervenções psicológicas, a terapia física, e a medicina complementar.

Aproximadamente 10% dos pacientes podem exigir técnicas intervencionistas (bloqueios de nervos periféricos, bloqueios do sistema nervoso autônomo, lesões por radiofreqüência, e procedimentos neurocirúrgicos) para alguns problemas da dor como parte de uma abordagem multimodal, multidisciplinar para controlar a dor.

Para dor não controlada com medicações orais, doses baixas de um opiáceo e um anestésico local podem ser administrados pelas vias espinais ou epidurais para oferecer alívio com relativamente poucos efeitos secundários. Os sistemas usados para a administração intraspinal crônica de opiáceos incluem cateteres epidurais ou espinais por via percutânea, cateteres conectados a vias subcutâneas, e bombas de infusão [9].

Referências
1. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmer P, Macmillan K. The Edmonton symptom assessment system (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J. Palliat Care 1991;7:6–9.
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3. Bruera E, Ripamonti C. Adjuvants to opioid analgesics. In: Path R, editor. Cancer pain. Philadelphia: Lippincott; 1993. p. 142–59.
4. Charlton JE, editor. Cancer pain. In: Core curriculum for professional education in pain, 3rd ed. Seattle: IASP Press; 2005. p. 139.
5. Ernst DS, MacDonald RN, Paterson AHG, Jensen J, Brasher P, Bruera E. A double blind cross-over trial of intravenous clodronate in metastatic bone pain. J Pain Symptom Manage 1992;7:4–11.
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7. Foley KM. Supportive care and quality of life. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer principles and practice of oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997.
8. Higginson IJ. Innovations in assessment: epidemiology and assessment of pain in advanced cancer. In: Jensen TS, Turner JA, Wiesenfeld- Hallin Z, editors. Proceedings of the 8th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, Vol. 8. Seattle: IASP Press; 1997. p. 707–16.
9. Kedlaya D, Reynolds L, Waldman S. Epidural and intrathecal analgesia for cancer. Best Pract Res Clin Anesthesiol 1996:16:651–65.
10. 10.Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273–81.
11. Twycross RG, Fairfield S. Pain in far advanced cancer. Pain 1982;14:303–10.
12. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Expert Committee Report. Technical Series 804. Geneva: World Health Organization; 1990.
13. World Health Organization. Cancer pain relief, 2nd edition with a guide to opioid availability. Geneva: WHO; 1996.
14. Zech DFJ, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of the WHO guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995; 63:65–76.

A dor do câncer envolve tipos diferentes de dor (lesão e inflamação tissular, dor neuropática, e dor visceral), e é agravada freqüentemente pela ansiedade e pela depressão. Todos os componentes precisam ser considerados na conduta da dor do relacionada ao câncer.

Drogas Antiinflamatórias Não-Esteroidais (AINES)

• AINES são eficazes em lesão e inflamação tissular. São particularmente benéficos na dor devido ao câncer ósseo ou à metástase por causa de seu efeito antiinflamatório e porque podem diminuir o crescimento do tumor.
• AINES devem ser usados ou sozinhos, ou em combinação com opiáceos se não forem por si só eficazes.
• AINES não devem ser usados se o paciente for alérgico a eles, e seu uso deve ser considerado com grande cuidado se há um risco de irritação ou sangramento gastrintestinal, uma função diminuída do rim, uma parada cardíaca, ou um sangramento devido à função diminuída da plaqueta. Os pacientes idosos são particular vulneráveis a todos os efeitos adversos.
• A proteção gástrica deve ser considerada, particularmente se o paciente estiver recebendo outras drogas que podem causar dano à mucosa gástrica (por exemplo, córtico-esteróide).
• Os inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 (COX-2) causam menor irritação gástrica, e não diminuem a função da plaqueta. Outros efeitos adversos são similares àqueles dos AINES não-seletivos. Os inibidores seletivos da COX-2 são mais eficazes como analgésicos quando comparados com os analgésicos não-seletivos.
• O paracetamol (acetaminofeno) pode ser considerado quando AINES forem contra-indicados. É um analgésico menos eficaz do que os AINES.

Opióides

• Os opiáceos são adicionados geralmente a AINES ou a paracetamol (acetaminofeno).
• Os opiáceos fracos (por exemplo, codeína, tramadol) podem ser usados somente se a dor for moderada, porque têm uma dose recomendada máxima depois do qual os efeitos adversos aumentam mais do que o efeito analgésico.
• Aproximadamente 10% dos pacientes são incapazes de metabolizar a codeína ou o tramadol ao metabólito ativo dos opiáceos (morfina ou M1). Nestes pacientes, estas drogas têm eficácia pobre ou a nenhuma.
• Os opiáceos fortes (por exemplo, morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil, e metadona) diferem dos opiáceos fracos em ter um limite muito maior de dose. Se a dor for sensível ao opiáceo (pode ser aliviada por um opiáceo), um efeito maior pode ser conseguido aumentando a dose.
• Os opiáceos de ação longa (de liberação controlada ou lenta) são usados para a dor estável ou de linha de base. São administrados geralmente duas vezes por dia por via oral.
• Os opiáceos de ação rápida e curta são usados para a dor incidental quando necessários (por vias de administração oral, transmucosal, ou inalação).
• A depressão respiratória é raramente um problema porque a dor estimula o centro respiratório, e desenvolve-se tolerância a este efeito adverso.
• A náusea e o vômito podem ser um problema, particularmente no início do tratamento. A náusea é tratada com o haloperidol, com metoclopramida (se houver igualmente estase gástrica), ou com antagonistas de 5-HT3 (se os opiáceos igualmente causarem constipação grave).
• A constipação é um efeito adverso comum e persistente porque os opiáceos regulam a função intestinal. A absorção aumentada da água causa fezes duras, que pode ser tratado com emolientes osmóticos. Os opiáceos igualmente causam espasmo das vísceras, necessitando tratamento com laxantes.
• A sedação, a disforia, as alucinações, e os pesadelos, assim como a transpiração e prurido, são outros efeitos adversos relacionados a opióides.
• O vício é raramente um problema porque o contexto protege contra quando os opiáceos são usados para controlar a dor do câncer, que é potencialmente uma condição de ameaça à vida.
• O desenvolvimento de dependência física é típico dos opiáceos, que nunca devem ser interrompidos abruptamente, para evitar sintomas de abstinência.
• O desenvolvimento de tolerância é típico dos opiáceos. A dor em si pode diminuir o desenvolvimento da tolerância, mas a dor crescente igualmente necessitará do aumento da dose. A tolerância pode ser tratada pelo aumento da dose; mudando o opiáceo (tolerância cruzada não está completa); mudando a via (administração espinal); ou adicionando outras drogas, tais como o quetamina, um antagonista do receptor do N-metílico-D-aspartato (NMDA), ou a clonidina, um agonista α2-adrenérgico. A metadona pode ser particularmente eficaz quando a tolerância se desenvolve para outros opiáceos, talvez por causa de seus efeitos não-opiáceos (por exemplo, tem um efeito NMDA-antagonístico fraco). Por causa de sua farmacocinética difícil, a metadona não é um opiáceo de primeira linha.
• Todos os opiáceos de uso geral são agonistas do receptor Mu, mas têm perfis farmacocinéticos diferentes (biodisponibilidade, metabolismo, passagem através da barreira hematoencefálica, e excreção).
• A via da administração preferida é a oral. O fentanil transdérmico pode ser considerado se a dor for estável, se as doses exigidas do opiáceo forem moderadas, e se a circulação de sangüínea à pele for normal (por exemplo, o paciente não é caquético). A administração subcutânea por infusão contínua pode ser considerada se o paciente não puder tomar medicação oral. Outras drogas (por exemplo, antieméticos) podem ser adicionadas às infusões subcutâneas da morfina, da oxicodona, ou da hidromorfona.
• A administração espinal (epidural ou subaracnóide) do opiáceo pode ser considerada quando os métodos menos invasivos não forem eficazes. Os agentes anestésicos locais e a clonidina aumentarão a eficácia dos opiáceos.

Outras Drogas

• Os antidepressivos podem ser usados para tratar a depressão e a dor neuropática. Os antidepressivos foram estudados especificamente em dor relacionada ao câncer somente na síndrome pós-mastectomia (tricíclicos eram eficazes) e na dor neuropática induzida por quimioterapia (tricíclicos não eram eficazes). Se o paciente tem dor neuropática e depressão, uma droga deve ser selecionada que possa aliviar ambos (por exemplo, os antidepressivos de dupla-ação que inibem a recaptação da norepinefrina e serotonina).
• Os anticonvulsivantes podem ser usados para aliviar a dor neuropática. A gabapentina e a pregabalina foram estudadas em dor neuropática relacionada ao câncer (as drogas eram eficazes) e na dor neuropática induzida por quimioterapia (as drogas não tiveram nenhum efeito), e estão sendo estudadas atualmente na dor do câncer ósseo. A gabapentina e a pregabalina têm efeitos ansiolíticos que podem ser úteis na dor do câncer.
• Os córtico-esteróides reduzem o edema e a inflamação e estabilizam as membranas do nervo. Podem ser úteis na dor devido ao edema (por exemplo, no cérebro, na medula espinal, ou no fígado). Igualmente aliviam a náusea e aumentam o humor e o apetite.
• A quetamina é um antagonista do receptor NMDA que tem sido usado em infusões subcutâneas ou intravenosas para aliviar a hiperalgesia e a tolerância induzidas por opiáceos. Pode ser dado por via oral, mas sua biodisponibilidade oral é baixa e variável.

Existe uma ampla escala de terapias da dor, e a evidência mostra que 85-90% da dor do câncer podem ser controladas usando as diretrizes da Organização Mundial da Saúde. Não obstante, somente 50% do controle da dor é obtido nos pacientes com câncer [11]. As barreiras que interferem no tratamento adequado da dor foram classificadas como problemas relacionados com profissionais de saúde, com pacientes, e com o sistema de saúde.

Problemas Relacionados com Profissionais de Saúde
A avaliação pobre da dor e o conhecimento inadequado por parte dos clínicos têm sido identificados como barreiras principais ao tratamento da dor do câncer [2]. Os médicos e as enfermeiras tomam as decisões que vão exercer um papel preponderante no tratamento da dor do câncer, e as melhorias na avaliação da dor de seus pacientes podem levar à prescrição analgésica adequada e ao melhor tratamento da dor [4].

Ansiedade sobre legislação de drogas controladas, preocupações sobre os efeitos secundários dos analgésicos, e o medo de que os pacientes se tornem viciados ou tolerantes aos analgésicos têm sido igualmente identificados. Uma necessidade de melhor treinamento no tratamento da dor do câncer em todos os níveis de educação profissional é, portanto, indicada. Se aos médicos e enfermeiras fossem pedida avaliação da dor tanto como dos sinais vitais, a dor teria a atenção que merece.

Problemas Relacionados com os Pacientes
Os pacientes podem deixar de queixar-se da dor porque querem ser um “bom” paciente, ou evitam desviar a atenção do médico do tratamento da doença primária. Podem pensar que a dor seja uma parte inevitável do câncer, ou podem não querer reconhecer que sua doença está progredindo [6]. Muitos pacientes igualmente temem que o controle precoce da dor impossibilite o controle da dor tardia na doença por causa das preocupações (compartilhadas pelos médicos) de que eles se tornem tolerantes às medicações contra a dor [7]. Os pacientes são freqüentemente relutantes em tomar a medicação contra a dor, e alguns temem viciar-se ou serem percebidos como tais (este medo pode ser mais pronunciado na minoria dos pacientes) [1]. As preocupações sobre efeitos secundários incontroláveis podem conduzir a pouca aderência ao regime analgésico prescrito [9].

Problemas Relacionados com o Sistema de Saúde
Um sistema legal estrito que monitoriza de perto as práticas de prescrição dos médicos contribui para o subtratamento da dor do câncer. A legislação restritiva de drogas controladas e os problemas da disponibilidade de tratamento podem constituir barreiras aos cuidados dos pacientes. Uma avaliação de médicos de Wisconsin evidenciou que, devido às preocupações de escrutínio legal, a maioria reduz a dose da droga ou a quantidade de comprimidos prescritos, limita o número de suprimento, ou escolhe uma droga em uma programação mais leve [10]. Baixa prioridade é dada ao tratamento da dor do câncer no sistema de saúde e no currículo do treinamento de profissionais de saúde. Os principais livros texto médicos ou de enfermagem devotam somente algumas páginas às diretrizes atuais do controle da dor e sintoma [3]. As questões de política da saúde relativas à dor, incluindo o custo, acesso aos cuidados, perspectivas reguladoras, e questões legais e éticas têm sido negligenciados igualmente [5].

Embora a Organização Mundial da Saúde tenha um impacto imenso na mudança de políticas de alívio da dor do câncer, ainda hoje, em muitas partes do mundo, mesmo os analgésicos simples não estão disponíveis para a dor do câncer, só restando a morfina [12-14]. O tratamento mais apropriado não pode ser reembolsado ou pode ser demasiado caro para pacientes e suas famílias em muitos países. A evidência disponível sugere que a falta de cobertura e de políticas desiguais de reembolso por cuidados de saúde, incluindo prescrição de drogas, equipamento médico, e serviços profissionais, iniba o acesso ao tratamento da dor aguda e do câncer para milhões de pessoas, em particular os pobres, idosos, e as minorias [8].

É essencial identificar a gravidade das barreiras ao tratamento eficaz da dor do câncer em cada país e determinar as prioridades para eliminá-las a fim melhorar a conduta da dor do câncer para todos que precisem.

Referências
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O diagnóstico e o tratamento do câncer são freqüentemente associados com a dor. A dor pode surgir por procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, cirurgia, quimioterapia, terapia de radiação, e terapias hormonais, imunológicas, e biológicas. A dor relacionada com o tratamento pode conduzir a interrupções na terapia, mudanças no regime do câncer, e em alguns casos, cessação da terapia potencialmente curativa. Diversos destes episódios da dor são breves; entretanto, alguns podem levar a condições de dor crônica debilitante. A predominância de muitas destas síndromes de dor não tem sido identificada claramente. Exemplos de dor relacionada ao diagnóstico e tratamento nos pacientes com câncer incluem:

Procedimentos Invasivos Diagnósticos e Terapêuticos

• Paracentese.
• Punção venosa.
• Biópsia da medula óssea.
• Punção lombar.
• Toracocentese.

Cirurgia

• Dor pós-operatória aguda.
• Síndrome de dor do membro fantasma/pós-amputação.
• Síndrome pós-nefrectomia.
• Síndrome pós-mastectomia.
• Síndrome pós-toracotomia.
• Pós-dissecção radical do pescoço.
• Mialgia do assoalho pélvico.

Radiação

• Mielopatia.
• Fibrose por radiação.
• Enterite.
• Reações da pele
• Osteoradionecrose.
• Neuropatia/plexopatia.

Quimioterapia

• Mucosite.
• Artralgia/mialgias
• Dor abdominal por diarréia ou constipação.
• Neuropatia periférica
• Vincristina/vinblastina.
• Paclitaxol/docetaxol.
• Cisplatina/oxaliplatina/carboplatina.
• Talidomida.
• Bortezomibe.

Imunoterapia

• Artralgia, mialgia.

Terapia Hormonal

• Surtos de dor.

Terapias Direcionadas (por exemplo, trastuzumabe, rituximabe)

• Artralgia/mialgia.
• Dor torácica.

Inibidores da Angiogênese (por exemplo, bevacizumabe)

• Dor óssea.

Algumas destas síndromes fornecem uma oportunidade original de desenvolver terapias para impedir a dor (por exemplo, artralgia/mialgia, neuropatia periférica induzida por quimioterapia). Torna-se necessária investigação científica para identificar os mecanismos e as terapias direcionadas que evitam a dor sem afetar a eficácia antitumoral da droga quimioterápica. Quando a prevenção não é praticável, o tratamento agressivo da dor está autorizado para impedir síndromes crônicas de dor.

Referências
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A Dor é Comum em Pacientes Idosos com Câncer

• O câncer é predominante uma doença do envelhecimento. A maioria de casos novos e as mortes ocorrem naqueles com idade acima de 60 anos.
• Mais de 80% das pessoas idosas com câncer avançado relatam dor, e a maioria relata dor moderada.
• Os preditores da dor do câncer em idosos incluem o sexo feminino, doença avançada, comorbidades, menor apoio social, depressão, e funcionamento físico comprometido.

A Dor do Câncer Tem um Impacto Sobre a Qualidade de Vida de Pacientes Idosos

• Compromete a função física, o sono, as atividades da vida diária, a apreciação da vida, e o humor.
• Pacientes idosos e jovens com câncer podem igualmente ser vulneráveis à depressão.
• Conjugues cuidadores idosos podem igualmente ter múltiplas preocupações de saúde e estão em risco elevado de distúrbio psicológico.

Pacientes Idosos com Câncer Estão Sob Risco de Tratamento Inadequado da Dor

• Poderão receber menos analgesia adequada do que pacientes mais jovens.
• O risco de tratamento inadequado e a falta de acesso aos serviços podem ser maiores para aqueles que ficam em asilos por longo prazo.
• Os idosos podem ser negligenciados para os tratamentos anticâncer específicos que poderiam ser benéficos à dor e ao controle de outros sintomas, especialmente quimioterapia, terapias biológicas, e radiação.

Há Barreiras Múltiplas à Conduta Eficaz da Dor do Câncer em Idosos

• As barreiras podem ser mais comuns em idosos do que em pacientes mais jovens.
• As barreiras podem incluir déficits do conhecimento sobre dor e analgesia; relutância em relatar a dor; medo da tolerância e vício ao opiáceo e efeitos adversos; e preocupação de que a queixa de dor não seja tomada seriamente.
• Os idosos tendem a ter menor informação e apoio para o câncer e a dor do que pacientes mais jovens.

A Avaliação Regular da Dor com Instrumentos Padronizados é Essencial Para a Melhora da Conduta

• A avaliação dinâmica deve incluir fatores físicos, psicossociais, cognitivos, e espirituais.
• A avaliação numérica de descritores e as escalas verbais são recomendadas para pessoas idosas com cognição intata e para aquelas com déficit cognitivo leve a moderado.
• As escalas observacionais podem ser usadas para pacientes incapazes de expressar verbalmente sua dor.

O Tratamento Eficaz da Dor do Câncer em Idosos é um Objetivo Realístico

• Exige-se uma abordagem multidisciplinar, interprofissional.
• Deve-se considerar tratamento farmacológico e não-farmacológico (por exemplo, físico e psicossocial).
• A maioria de medicações que são eficazes para jovens podem ser usadas.
• Os opiáceos podem fornecer analgesia segura e eficaz para a dor moderada a grave.
• Os opiáceos devem ser usados com cuidado naqueles com função renal comprometida.
• Meperidina deve ser evitada por causa de um risco elevado de efeitos adversos.
• O vício é raro entre idosos que usam opiáceo para tratar dor.
• As drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINES) podem ser eficazes para o tratamento de curto prazo para a dor do câncer leve a moderada.
• Há um risco elevado de efeitos adversos.
• AINES devem ser evitados se há uma história de problemas renais ou gástricos.
• Os inibidores de ciclooxigenase-2 (COX-2) podem ser eficazes e ter menos efeitos gástricos.
• AINES podem ser usados em combinação com opiáceos, porém mais pesquisa é necessária.
• O uso a longo prazo deve ser evitado.
• As intervenções psicoeducacionais podem melhorar a dor, conhecimento, concordância com o tratamento, e disfunção em pacientes mais idosos.

O Planejamento de Tratamento Deve ser Responsivo aos Riscos Associados com a Idade Avançada
Comorbidades médicas e polifarmácia

• Indivíduos idosos muito mais que os jovens têm outros problemas e incapacidades médicas.
• As comorbidades podem ser um preditor de controle insuficiente da dor, maior carga de sintomas, maior distúrbio funcional, maior uso dos cuidados médicos, e maior mortalidade.

Mudanças relativas à idade no manuseio de droga

• Pessoas idosas podem ser mais sensíveis aos efeitos de alguns analgésicos.
• Podem exigir doses mais baixas de opiáceos para obter a analgesia adequada.
• Podem ter maiores efeitos adversos, toxicidade, e problemas de metabolismo da droga.
• Os analgésicos podem ser usados com segurança quando administrados inicialmente em uma dose mais baixa e titulados cautelosamente.
• Os efeitos interativos e sinérgicos das medicações múltiplas usadas para controlar comorbidades devem ser considerados.
• Deve-se fazer uma triagem de interação de droga.

Delírio

• A idade avançada é associada com o risco aumentado de delírio.
• A dor pode precipitar delírio em idosos.
• A relação entre o uso de analgésico e delírio não é ainda bem compreendida.

Referências
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O Impacto da Dor do Câncer em Parceiros e Cuidadores
A dor é uma preocupação principal não somente para pacientes com câncer, mas igualmente para seus parceiros e cuidadores [6]. Fornecer cuidado para um paciente com dor do câncer grave ou persistente é uma das tarefas mais desafiantes e fatigantes que se pode enfrentar; ver uma pessoa amada sofrer é uma demanda emocionalmente difícil [5]. A pesquisa mostrou que os cuidadores de pacientes com câncer que estão experimentando dor têm níveis muito mais elevados de tensão, de depressão, e de distúrbio do humor do que cuidadores de pacientes com câncer que não têm dor [8].

Cuidar envolve freqüentemente tarefas múltiplas e não-familiares [4]. Pode incluir monitorar a dor e outros sintomas, dar medicações, tratar os efeitos secundários, ajudar o posicionamento, e comunicar-se com os profissionais de saúde. Além do que tratar das demandas de cuidados emocionais e físicos, os parceiros e os cuidadores devem ajustar-se e lidar com as interrupções em seus próprios dia-a-dia.

As pessoas variam em sua habilidade de lidar com as demandas do papel de prestar cuidados [4]. Alguns parceiros e cuidadores podem administrar as tarefas de dar cuidados e parecer lidar bem com os desafios envolvidos. Outros, por uma variedade de razões (responsabilidades, por exemplo, de cuidar de crianças e de trabalhar, problemas de saúde, e distúrbio emocional), têm mais dificuldade para lidar com estas demandas e relatam níveis mais elevados de depressão e de tensão.

Envolvendo Parceiros e Cuidadores na Conduta Médica da Dor do Câncer
Dado o impacto profundo da dor do câncer em parceiros e cuidadores, há um crescente interesse em envolver estes indivíduos nos esforços do tratamento da dor do câncer [2]. Freqüentemente, entretanto, há barreiras para engajar efetivamente os parceiros e cuidadores no tratamento da dor do câncer [9]. Barreiras ao uso de medicações contra a dor, o pilar do tratamento da dor do câncer, têm sido identificadas em ambos os pacientes e seus parceiros e cuidadores [9]. Para alguns, crença negativa, atitudes, e preconceitos que eles têm sobre a medicação contra a dor podem levá-los ao subuso de medicações contra a dor. Por exemplo, pacientes, parceiros e cuidadores podem equivocadamente considerar que a maioria de pacientes com câncer se torna viciado à medicação contra a dor, ou podem acreditar que os efeitos secundários de medicações contra a dor são sempre graves e incontroláveis. Os pacientes e os cuidadores igualmente podem pensar que a dor é parte de estar com o câncer e é algo que simplesmente deve ser resistido e tolerado. Os pacientes têm freqüentemente preocupações de que se eles se queixarem de dor não serão considerados um “bom paciente.” Coletivamente, essas preocupações podem interferir na comunicação aberta sobre a dor com os provedores de serviços de saúde, o que é necessário para assegurar um regime de medicação eficaz contra a dor.

Em vista dessas preocupações e equívocos sobre medicações contra a dor, é muito importante que os pacientes, seus parceiros e cuidadores, sejam educados da importância de permitir que os clínicos saibam sobre sua dor e suas preocupações sobre a medicação contra a dor [2]. Os clínicos podem então considerar essas preocupações, fazendo com que os pacientes tomem medicações contra a dor como prescrito, desse modo aumentando o controle da dor.

Os programas educativos foram desenvolvidos para considerar as atitudes e crenças negativas dos pacientes sobre as medicações contra a dor do câncer [7,10]. Estes programas não somente melhoraram o conhecimento dos pacientes sobre a dor do câncer e seu tratamento, mas igualmente reduzem sua dor [1]. Cada vez mais, estes programas estão envolvendo parceiros e cuidadores no programa educativo. Os cuidadores que participam de tais programas relatam freqüentemente diminuição de sua ansiedade e melhorias em seu bem estar.

Envolvendo Parceiros e Cuidadores na Conduta Psicológica da Dor do Câncer
Há diversas razões para envolver parceiros e cuidadores nos tratamentos psicológicos para a dor do câncer [5]. Primeiramente, quando um parceiro ou um cuidador é envolvido em tais tratamentos, pode aprender como os pensamentos, os sentimentos, e os comportamentos podem influenciar na experiência da dor do câncer e o papel que as habilidades do paciente podem exercer no controle da dor. Segundo, os parceiros e os cuidadores podem servir de treinadores, lembrando e reforçando a prática e a aplicação das habilidades de lidar com a dor (por exemplo, relaxamento, imaginação, ou atividade cadenciada). Finalmente, quando parceiros e cuidadores aprendem habilidades de enfrentamento junto com o paciente com câncer, têm então a habilidade de usar estas habilidades para controlar suas próprias ansiedades e emoções negativas.
As crenças e atitudes negativas igualmente podem afetar o desejo dos pacientes com câncer e dos cuidadores de empregar abordagens psicológicas (e não-farmacológicas) de tratamento da dor [3]. Pacientes e seus parceiros e cuidadores podem acreditar, por exemplo, que se admite que emoções tais como raiva ou medo afetam sua dor, então a dor não será tomada seriamente. Outro medo é que se uma intervenção psicológica (por exemplo, imaginação) for eficaz em reduzir a dor, então a dor poderá ser considerada psicológica, mais do que relacionada com o câncer. Um parceiro ou cuidador igualmente pode ter atitudes negativas em relação ao tratamento psicológico e pode desanimar o paciente a fazer uso de tratamentos psicológicos que poderiam ser úteis.

Antes de usar técnicas de tratamento psicológico da dor (por exemplo, relaxamento, imaginação, ou atividade cadenciada) é importante perguntar aos pacientes e a seus cuidadores sobre suas crenças e preocupações sobre estas técnicas [3]. É útil fornecer informação educacional que indique como a mente e o corpo interagem para influenciar a dor do câncer.

O papel como os fatores psicológicos (por exemplo, pensamentos, crenças, sentimentos, e comportamentos) podem atuar na experiência da dor do câncer precisa ser discutido. Um dos instrumentos educacionais mais eficazes é dar aos pacientes e cuidadores oportunidades de praticar usando habilidades específicas de lidar com a dor e de fornecer orientação e feedback em como adaptar as habilidades a suas necessidades específicas. Os programas para ensinar aos pacientes com câncer e cuidadores métodos psicológicos de controle da dor têm evidenciado aumentar a confiança dos cuidadores em suas habilidades de ajudar pacientes a controlar a dor e os outros sintomas do câncer [5].

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Os Desafios Psicológicos da Dor do Câncer
A dor é um problema comum nos pacientes com diagnóstico recente de câncer e nos sobreviventes [6]. As estimativas indicam que 50% a 90% dos pacientes com câncer experimentam dor [1,7]. De uma perspectiva psicológica, a dor do câncer é um desafio por diversas razões [6]. Primeiramente, para muitos pacientes com câncer e sobreviventes, a ocorrência da dor pode levantar preocupações sobre a progressão da doença. Segundo, embora a dor do câncer seja freqüentemente acreditada ser relacionada a fatores biológicos (por exemplo, progressão e invasão do tumor, ou tratamentos relacionados com o câncer), persiste freqüentemente por muito tempo após os pacientes acreditarem estar curados de seu câncer. Finalmente, porque a dor do câncer é tratada geralmente do ponto de vista médico, os pacientes e os profissionais de saúde freqüentemente subestimam o impacto da dor do câncer na angústia psicológica e não consideram os benefícios potenciais de usar tratamentos psicológicos para ajudar a controlar a dor do câncer.

A Relação da Dor com a Angústia Psicológica
Nas últimas duas décadas, tem crescido o reconhecimento da importância do relacionamento da experiência da dor do câncer com fatores psicológicos tais como ansiedade e depressão [10]. Os investigadores têm realizado numerosos estudos mostrando que há uma associação forte entre a dor do câncer e o funcionamento psicológico. Alguns dos resultados principais destes estudos são os seguintes:

• Comparando com os pacientes com câncer livres de dor, os pacientes com câncer e dor tiveram níveis significativamente mais elevados de ansiedade, depressão, e raiva. Os pacientes com maior intensidade e duração de dor tiveram níveis mais elevados do distúrbio do humor [3].
• Nos pacientes com prognóstico de sobrevivência de menos de 6 meses, aqueles que experimentaram níveis mais elevados de dor relatavam significativamente maior ansiedade e depressão [5].
• Entre pacientes hospitalizados com câncer avançado, aqueles com maior dor tinham níveis muito mais elevados de preocupação sobre a dor, medo do futuro, e medo da progressão da dor [8].
• Nos pacientes com câncer referenciados para tratamentos especializados da dor, os indivíduos com altos níveis de dor relataram níveis mais elevados de humor negativo e níveis inferiores do humor positivo [9].

Resumindo os dados, estes resultados indicam que a experiência da dor do câncer está ligada freqüentemente a altos níveis de angústia psicológica, incluindo níveis mais elevados de depressão, ansiedade, medo, e o humor negativo. Os pacientes com câncer precisam estar cientes de que, durante episódios da dor intensa, as mudanças no humor e emoção são comuns. Procurar e obter o alívio eficaz da dor pode bem ajudar a aliviar a angústia psicológica. Além disso, tentar reduzir angústia psicológica – através de seus próprios esforços, com o uso de medicações, ou com tratamento psicológico – pode melhorar a conduta da dor. Os profissionais de saúde que trabalham com pacientes com câncer precisam estar alerta aos sinais de angústia psicológica nos pacientes que experimentam dor. A avaliação e o tratamento cuidadosos da angústia psicológica representam um componente importante da conduta da dor do câncer [4].

Estratégias para Lidar com a Dor
As pessoas que experimentam a dor do câncer tipicamente desenvolvem e usam um número de estratégias para lidar com, tratar, ou minimizar os efeitos da dor [6]. Isso pode envolver as estratégias comportamentais (por exemplo, descanso, aplicação do calor úmido, mover-se para uma posição diferente, cadenciar suas atividades, ou utilização de métodos de relaxamento) ou as estratégias que mudem seu pensamento (por exemplo, concentrar-se em algo que distrai, repetir auto-afirmações que acalmem, ou praticando meditação ou oração). As observações clínicas sugerem que os pacientes com câncer relatam freqüentemente o uso de estratégias para controlar sua dor [2,10].

Os pacientes com câncer relatam que estas estratégias são úteis não somente em reduzir sua dor, mas igualmente em permiti-los permanecer ativos no controle de sua angústia psicológica. A pesquisa sobre estratégias para lidar com a dor nos pacientes com câncer não identificou uma estratégia ou um conjunto particular delas que funcione consistentemente. Entretanto, está crescendo a evidência de que os pacientes com câncer que confiam em suas próprias habilidades de lidar e controlar a dor experimentam menos dor [2]. Além disso, estudos mostram que pacientes com câncer que catastrofizam (isto é, que ruminam sua dor e sensação de desamparo) mais provavelmente experimentam níveis mais elevados de dor, ansiedade, e interferência com suas atividades diárias [2].

Os pacientes com câncer precisam reconhecer que a maneira com que lidam com a dor pode influenciar sua experiência de dor. É importante desenvolver uma variedade de estratégias para lidar com a dor e evitar pensamento negativo ao tratar com a dor. Os profissionais de saúde devem fazer esforços para compreender como cada paciente lida com a dor e apoiar e incentivar o paciente a desenvolver habilidades para lidar com a dor. O apoio dos cuidadores da família é igualmente importante, como podem ajudar os pacientes a identificar estratégias eficazes e incentivá-los a fazer uso delas quando experimentarem dor. Os pacientes que estão tendo dificuldade particular para tratar com a dor podem tirar proveito dos tratamentos educacionais ou psicossociais projetados para melhorar suas habilidades para lidar com a dor.

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10. Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors: a critical review of the literature. J Pain Symptom Manage 2002;24:526–42.

A dor é um problema comum e freqüentemente incapacitante para os pacientes com câncer. As estimativas indicam que a dor é experimentada por 25% dos pacientes com câncer recentemente diagnosticado e por 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado [2]. No passado, acreditou-se que os tratamentos que curavam o câncer eliminariam a dor. Reconhece-se agora que, mesmo depois do tratamento eficaz contra o câncer, muitos pacientes continuam a experimentar a dor [2].

As abordagens médicas e cirúrgicas são consideradas o pilar do tratamento da dor do câncer. Embora essas abordagens ajudem muitos pacientes, elas têm limitações [6]. Primeiramente, alguns pacientes experimentam efeitos secundários incontroláveis (por exemplo, constipação ou náusea grave) o que limita sua capacidade de tomar medicações contra a dor. Segundo, mesmo em regimes ótimos de medicação contra a dor, alguns pacientes continuam a relatar dor não-controlada. Finalmente, as técnicas cirúrgicas recentemente desenvolvidas (por exemplo, estimuladores de nervo ou bombas de morfina implantadas) podem reduzir a dor, mas são caras e não estão amplamente disponíveis para a maior parte dos pacientes com a dor do câncer. Estas limitações e problemas conduziram ao interesse por abordagens alternativas para o controle da dor do câncer.

Há diversas razões pelas quais as intervenções psicológicas podem representar um elemento valioso para o tratamento da dor do câncer [6]. Primeiramente, a evidência indica uma ligação forte entre a dor do câncer e fatores psicológicos tais como o humor, angústia, depressão, e ansiedade [13]. Segundo, a sensação de confiança e auto-suficiência dos pacientes com câncer sobre suas próprias habilidades de controlar a dor têm sido relacionados à dor diminuída e ao maior bem estar psicológico [3]. Terceiro, os pacientes com câncer que catastrofizam (isto é, ruminam sobre a dor e sensação de desamparo) experimentam níveis mais elevados de dor e de angústia psicológica [13]. Finalmente, as intervenções psicológicas têm-se mostrado eficazes em tratar outras condições de dor relacionadas com a doença tais como a osteoartrite e a artrite reumatóide [5].

Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento da Dor
A terapia cognitivo-comportamental é atualmente o tratamento psicológico mais amplamente utilizado para a dor persistente. Envolve diversas etapas. A primeira etapa é a educação da dor. A dor é descrita como uma experiência sensorial e emocional complexa que é influenciada pelos pensamentos, sentimentos, e comportamentos do paciente. Discutindo este tópico, os pacientes compreendem como suas próprias respostas à dor influenciam sua experiência e começam a reconhecer o papel que seus próprios esforços podem desempenhar no controle da dor. A segunda etapa consiste no treinamento de umas ou várias habilidades para lidar com a dor (por exemplo, do relaxamento ou solução de problema). Para cada habilidade, um terapeuta fornece uma base racional educacional, uma instrução básica, uma prática e um feedback. A terceira etapa do treinamento é a prática em casa das habilidades instruídas.

Os pacientes são incentivados inicialmente a praticar em situações de não-exigência (por exemplo, deitado em um quarto quieto) e aplicar então suas habilidades para tarefas mais desafiantes (por exemplo, controlando a dor que pode ocorrer durante o caminhar ou ao passar de uma posição para outra). O passo final do treinamento envolve ajudar os pacientes a desenvolver um programa para manter sua prática das habilidades depois que o treinamento termine e para superar recuos e relapsos em seus esforços de lidar com a dor.

Uma revisão sistemática recente dos estudos que testam a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para a dor do câncer encontrou que, em geral, este tratamento reduziu significativamente a dor [1]. Os estudos revistos testaram uma variedade de tipos de terapia cognitivo-comportamental, que são descritos abaixo.

Terapia Cognitivo-Comportamental Baseada em Hipnose e Imaginação
Na terapia cognitivo-comportamental baseada em imaginação, a habilidade primária de lidar com a dor é a imaginação auto-guiada. A imaginação auto-guiada envolve centrar-se sobre uma cena agradável ou de distração e atender às sensações que puderem ocorrer nesta cena (por exemplo, as visões, os sons, os cheiros, e os gostos). Enquanto os pacientes praticam e desenvolvem a habilidade no uso da imaginação, eles são incentivados a usá-la para desviar a atenção da dor. Na terapia cognitivo-comportamental baseada em hipnose, um terapeuta fornece as sugestões específicas projetadas para ajudar o paciente a relaxar e controlar a dor. Uma vez que os pacientes obtêm sucesso em usar as sugestões guiadas pelo terapeuta para o controle da dor, eles aprendem a auto-hipnose de modo que possam usar essa hipnose em uma variedade de situações diárias relacionadas com a dor. Uma revisão recente evidenciou que a terapia cognitivo-comportamental baseada em hipnose e imaginação diminuiu significativamente a dor em 86% dos estudos examinados. Esta abordagem foi vista ser particularmente eficaz ao reduzir a dor em crianças que se submeteram a procedimentos dolorosos tais como punção lombar e da medula óssea [7,8,12,14]. O método era igualmente eficaz no controle da dor em mulheres com câncer de mama metastático [10] e nos pacientes adultos com câncer que se submeteram à transplante de medula óssea [11].

Educação em Dor e Terapia Cognitivo-Comportamental Breve
As intervenções educacionais concentram-se primeiramente em ensinar aos pacientes com câncer sobre a dor, como usar medicações para o controle da dor, e como comunicar-se com os provedores de serviços de saúde. Recentemente, algumas intervenções educacionais começaram a incluir um breve treinamento em umas ou várias habilidades de lidar com a dor como uma maneira de aumentar os esforços de auto-cuidado dos pacientes. Em um estudo com 174 pacientes com dor devido a metástases ósseas, a educação em dor e a terapia cognitivo-comportamental breve produziram reduções significativas nas avaliações de dor [9]. Uma revisão recente evidenciou que cerca de 50% dos estudos que testam educação em dor e terapia cognitivo-comportamental breve mostrou resultados positivos [1]. Estudos que incluíam treinamento mais intensivo de habilidades mostraram os melhores resultados.

Terapia Cognitivo-Comportamental Abrangente
As intervenções cognitivo-comportamentais abrangentes enfatizam a importância de aprender uma variedade de habilidades para lidar com a dor (por exemplo, relaxamento, atividade cadenciada, imaginação, solução de problemas, uso de auto-afirmações para acalmar-se, e habilidades de comunicação). Os pacientes sistematicamente aprendem e dominam cada habilidade de modo que tenham um “menu” de habilidades sobre as quais podem confiar para o controle da dor. Os pacientes são estimulados a “misturar e combinar” estas habilidades de forma criativa para tratar o melhor possível os desafios diários (por exemplo, lidar com os surtos inesperados da dor). Um estudo de pacientes com câncer avançado evidenciou que uma intervenção cognitivo-comportamental abrangente melhorou o controle da dor [4]. Uma revisão recente da literatura evidenciou que essa terapia cognitivo-comportamental abrangente reduziu significativamente a dor em 46% dos estudos [1].

Em resumo, está crescendo o reconhecimento de que as intervenções psicossociais podem ter um papel na conduta da dor do câncer. Presentemente, as abordagens cognitivo-comportamentais para o tratamento da dor são as mais amplamente utilizadas clinicamente. Como um grupo, estas abordagens tendem a reduzir a dor do câncer. As abordagens cognitivo-comportamentais baseadas na hipnose e imaginação parecem ser especialmente prometedoras.

Referências
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2. Abernethy AP, Samsa GP, Matchar DB. A clinical decision and economic analysis model of cancer pain management. Am J Manag Care 2003;9:651–64.
3. Bishop SR, Warr D. Coping, catastrophizing and chronic pain in breast cancer. J Behav Med 2003;26:265–81.
4. Dalton JA, Keefe FJ, Carlson J, Youngblood R. Tailoring cognitive-behavioral treatment for cancer pain. Pain Manag Nurs 2004;5:3–18.
5. Dixon KE, Keefe FJ, Scipio CD, Perri LM, Abernethy AP. Psychological interventions for arthritis pain management in adults: a metaanalysis. Health Psychol 2007;26:241–50.
6. Keefe FJ, Abernethy, AP, Campbell LC. Psychological approaches to understanding and treating disease-related pain. Annu Rev Psychol 2005;56:601–30.
7. Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis versus cognitive behavioral training for pain management with pediatric cancer patients undergoing bone marrow aspirations. Int J Clin Exp Hypn 1999;47:104–16.
8. Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis in the alleviation of procedure-related pain in pediatric oncology patients. Int J Clin Exp Hypn 2003;51:4–28.
9. Miaskowski C, Dodd M, West C, Schumacher K, Paul SM, Tripathy D, Koo P. Randomized clinical trial of the effectiveness of a self-care intervention to improve cancer pain management. J Clin Oncol 2004;22:1713–20.
10. Spiegel D, Bloom JR. Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosom Med 1983;45:333–9.
11. Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and imagery and cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment: a controlled clinical trial. Pain 1995;63:189–98.
12. Wall VJ, Womack W. Hypnotic versus active cognitive strategies for alleviation of procedural distress in pediatric oncology patients. Am J Clin Hypn 1989;31:181–91.
13. Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors: a critical review of the literature. J Pain Symptom Manage 2002;24:526–42.
14. Zeltzer L, LeBaron S. Hypnosis and nonhypnotic techniques for reduction of pain and anxiety during painful procedures in children and adolescents with cancer. J Pediatr 1982;101:1032–5.

Dor
É crítico avaliar e controlar a dor do câncer. Muitos pacientes no fim da vida são incapazes de relatar verbalmente a dor usando escalas padronizadas. Nesta situação, avalie sinais comportamentais tais como fazer caretas, defesa, ou vocalização. Exclua outras causas potenciais de angústia tais como a constipação, distensão urinária, ou distúrbio emocional e espiritual.

A administração de opiáceos pode ser complicada pela dificuldade de deglutir. As vias alternativas de administração incluem oral, sublingual, retal, subcutânea, ou intravenosa. As doses podem ser diminuídas em alguns casos, quando a insuficiência de órgãos leva à excreção reduzida da droga e/ou de seus metabólitos, assim como outros fatores. Podem ocorrer mioclonias quando doses mais elevadas de opiáceos são administradas, particularmente diante de disfunção renal. Reduzir a dose do opiáceo ou fazer rotação de outro opiáceo pode ser eficaz, e adição de benzodiazepínicos pode ser útil.

Outros Sintomas Comuns no Fim da Vida
Dispnéia
A dispnéia ou a falta de ar pode ocorrer devido a uma variedade de causas, incluindo o bronco-espasmo, efusões, obstrução de via aérea, secreções espessas, ou hipoxia. Os opiáceos são a terapia de primeira linha para a dispnéia; para pacientes que ainda não usam opiáceos, doses muito baixas podem ser eficazes. Outros agentes que podem ser usados incluem broncodilatores para tratar o bronco-espasmo, benzodiazepínicos para combater a ansiedade, e córtico-esteroides para reduzir a inflamação e a obstrução. O oxigênio é às vezes útil no paciente hipóxico, embora os ventiladores que movem o ar através da face possam freqüentemente ser terapêuticos e menos caros.

Delírio
Identifique e trate as causas reversíveis, incluindo a polifarmacia, anomalias metabólicas ou desidratação. Os agentes usados para tratar o delírio incluem o seguinte (i.v. = intravenosa, p.o. = oral, p.r. = retal, p.r.n. = se necessário, s.c. = subcutâneo, s.l. = sublingual):

• Haloperidol: 1 a 4 mg p.o. ou i.v./s.c. a cada 6 horas (pode repetir a cada hora p.r.n. no delírio grave).
• Lorazepam: 0,5 a 2 mg p.o. ou s.l. ou i.v. a cada 4 horas p.r.n.
• Olanzapine: 2,5 a 20 mg p.o. antes de deitar-se ou comprimidos de 5 a 20 mg de desintegração oral antes de deitar-se,
• Risperidona: 0,5 mg p.o. à tarde, aumento de 0,25 a 0,5 mg a cada 2-7 dias.
• Clorpromazina: 12,5 a 25 mg p.o. ou s.c. a cada 4-12 horas, ou 25 mg p.r. a cada 4-12 horas (administração i.v. pode causar hipotensão; evite a menos que outros agentes forem ineficazes e as vias oral/retal forem inacessíveis).

Secreções terminais
As secreções terminais (chamadas às vezes de “estertores da morte") são um acúmulo de secreções orais que normalmente seriam desfeitas, mas não podem acontecer porque o paciente está se tornando mais fraco. Mude a posição do paciente, reduza os líquidos parenterais e enterais, e explique aos membros da família que isto não é incômodo para seu paciente amado. Agentes anticolinérgicos podem ser usados para secar as secreções, incluindo:

• Atropina: 0,4 mg s.c. a cada 15 minutos.
• Escopolamina: 1 ou 2 adesivos de 1,5 mg ou escopolamina 50 mcg/hora i.v. ou s.c.
• Glicopirrolato: 1 a 2 mg p.o. ou 0,1 a 0,2 mg i.v. ou s.c. a cada 4 horas.

Angústia existencial
Alguns indivíduos temem o processo de morte, o abandono durante este tempo, e o desconhecido após a morte. Ofereça apoio espiritual e emocional, e seja junto com o paciente assim como suas pessoas amadas. Incentive a revisão da vida como um método de fornecer significado à vida do indivíduo.

Considerações ao Cuidar do Moribundo

• O paciente e a família (como definido pelo paciente) são a unidade de cuidado.
• A instrução aos membros da família a respeito dos sinais da morte iminente ajudará a reduzir sua ansiedade
• Colabore com os outros membros da equipe de saúde (por exemplo, assistentes sociais, capelães, e enfermeiras) para fornecer o apoio emocional ao paciente moribundo e aos membros da família.
• Forneça confiança através de atividades confortadoras.
• Honre a cultura do paciente; respeite preferências e ritos culturais.
• Considere o estágio de desenvolvimento de todas as crianças envolvidas (pacientes, irmãos, crianças, ou netos) ao falar sobre a morte.
• Identifique aqueles membros da família em risco de reações anormais de sofrimento e conduza-os para assistência e apoio.

Referências
1. Bennett M, Lucas V, Brennan M, Hughes A, O’Donnell V, Wee B; Association for Palliative Medicine’s Science Committee. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliat Med 2002;16:369–74.
2. Fürst CJ, Doyle D. The terminal phase. In Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, editors. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2004. p. 1117–33.
3. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL, Hanson J, Suarez-Almazor ME, Bruera ED. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000;160:786–94.
4. Potter J, Hami F, Bryan T, Quigley C. Symptoms in 400 patients referred to palliative care services: prevalence and patterns. Palliat Med 2003;17:310–4.
5. Sykes N, Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol 2003;4:312–8.

Tradução: Dr. Carlos Mauricio de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)
                Dr. Onofre Alves Neto – Ex-Presidente da SBED (2007-2008)

Dois terços dos pacientes com câncer metastático experimentam dor. A dor que se origina das metástases esqueléticas é a forma mais comum de dor do câncer. A radioterapia é o único tratamento oncológico mais eficaz da dor do câncer. No tratamento de metástases ósseas, a eficácia de alívio da dor por radioterapia externa e da terapia sistêmica com radionuclídeo é bem documentada. A radioterapia é igualmente eficaz em tratar a dor causada por tumores do tecido mole, embora somente um número limitado de estudos investigue sua eficácia em aliviar a dor causada por tumores do tecido mole.

O mecanismo do efeito de alívio da radioterapia não é compreendido de forma completa. Não há nenhuma correlação direta entre a eficácia da radioterapia e a radiossensibilidade do tumor ou da dose administrada. A diminuição do tumor e a inibição da liberação de mediadores químicos da dor parecem ser os mecanismos principais pelos quais a radioterapia atua. O início rápido do alívio da dor dentro de dias é atribuído à diminuição de vários mediadores químicos da dor, visto que a diminuição do tumor e a recalcificação de lesões osteolíticas contribuem para o efeito duradouro [5].

Radioterapia do Campo Local no Tratamento de Metástases Ósseas

• Diversos grandes estudos controlados obtiveram o alívio completo da dor em 15-60% dos pacientes e pelo menos o alívio da dor de 50% em 50-80% dos pacientes. O início do alívio da dor variou de alguns dias a 4 semanas, e a duração do alívio variou entre 3 e 6 meses [2,8,10].
• Em uma análise de Cochrane, a radioterapia produziu o completo alívio da dor em 25% dos pacientes e pelo menos o alívio de 50% em 41% dos pacientes em algum tempo durante o tratamento. O Número Necessário para Tratar (NNT) para conseguir o alívio completo em um paciente em 1 mês era 4,2 (95% CI 3,7-4,7) [3].

Terapia por Fração-Única

• O tratamento por fração-única (8 GY) é tão eficaz quanto um regime de múltiplas frações com 20 GY em 5 frações ou 30 GY em 10 frações [2,3,8,10].
• Re-tratamento após terapia da fração-única é duas vezes tão comum comparada com a terapia por múltiplas frações (20-25% contra até 10%, respectivamente) [2,8,10].
• Não há nenhuma diferença entre a terapia por fração-única ou múltipla quanto ao tempo de melhora inicial da dor, no tempo de alívio completo da dor, ou no tempo do primeiro aumento na dor em qualquer época até 12 meses da randomização, nem na classe de analgésicos usados.
• A terapia por fração-única (8 GY) é tão eficaz quanto a terapia por múltiplas frações (20 GY em 5 frações) para a dor neuropática devido às metástases ósseas. Entretanto, tempo para falha de tratamento parece ser mais curto após tratamento com fração-única (2,4 contra 3,7 meses, respectivamente) [6].
• Não há nenhuma diferença na qualidade de vida ou em efeitos secundários entre as diferentes programações do fracionamento. A toxicidade aguda da classe II-IV parece ser mais comum entre os pacientes que recebem a radioterapia fracionada (17% contra 10%); a toxicidade tardia da radioterapia paliativa é rara (4%) [2].

Re-Irradiação

• A re-irradiação é eficaz em dois terços dos pacientes. A dor intensa e o tratamento prévio com fração-única predizem re-tratamento [9].

Radioterapia no Tratamento da Dor Causada por Tumores de Tecido Mole

• A eficácia da radioterapia no alívio da dor em tumores de tecido mole é bem menos documentada.
• A radioterapia alivia sintomas locais do câncer pulmonar inoperável em dois terços dos pacientes. O alívio completo do sintoma é considerado em um terço dos pacientes. A hemoptise é aliviada na maioria dos pacientes, dor em dois terços, e dispnéia e tosse em aproximadamente metade dos pacientes tratados. Controle do sintoma dura aproximadamente 2-3 meses.
• A terapia de fração-única alivia sintomas tão eficazmente quanto as frações múltiplas [4].

Radioterapia do Campo Amplo e Terapia Sistêmica com Radionuclídeo
A radioterapia e os isótopos radioativos do campo amplo são usados para aliviar a dor causada por metástases esqueléticas dolorosas difusas. Podem igualmente ser administrados profilaticamente para reduzir o número de locais sintomáticos novos.

Radioterapia de Campo Amplo

• As lesões esqueléticas dolorosas difusas podem ser tratadas com fração-única e a irradiação fracionada de campo amplo ou da metade corporal superior, mais baixo, ou meio do corpo dependendo da extensão das metástases e dos sintomas.
• Uma fração-única de 6 GY é dada à metade superior do meio corpo a fim de evitar toxicidade pulmonar e de 8 GY à metade inferior do meio corpo.
• A irradiação do meio corpo alivia a dor tão eficazmente quanto a radioterapia externa local. Nos pacientes com doença avançada, mais da metade fica livre da dor para o resto da vida.
• A metade daquelas que respondem obtém alívio da dor dentro de 48 horas, e 80% experimentam alívio em uma semana [7].
• Os efeitos secundários incluem náusea, vômito, diarréia, febre, aumento transitório de dor óssea, toxicidade hematológica, e, raramente, pneumonite. Os pacientes são admitidos geralmente ao hospital para hidratação e pré-medicação intravenosas. Um intervalo de pelo menos 4 semanas é recomendado antes de administrar tratamento do outro meio corpo ou da continuação da quimioterapia para evitar toxicidade hematológica severa.

Terapia Sistêmica com Radionuclídeo

• O estrôncio-89 e o samário-153 são os isótopos radioativos de maior uso geral para aliviar a dor causada por metástases ósseas. O efeito é documentado melhor no câncer de próstata, onde as lesões ósseas são predominantemente osteoscleróticas.
• A terapia com isótopo radioativo é tão eficaz quanto a radioterapia externa para o alívio da dor [1].
• O início médio do alívio da dor é um tanto mais lento, levando 2 a 4 semanas.
• A terapia com isótopo radioativo é bem tolerada. Pode ser administrada em paciente não hospitalizado. Toxicidade hematológica transitória deve ser levada na consideração.

Referências
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6. Roos DE, Turner SL, O'Brien PC, Smith JG, Spry NA, Burmeister BH, Hoskin PJ, Ball DL; Trans-Tasman Radiation Oncology Group, TROG 96.05. Randomized trial of 8 Gy in 1 versus 20 Gy in 5 fractions of radiotherapy for neuropathic pain due to bone metastases. Radiother Oncol 2005;75:54–63.
7. Salazar OM, Rubin P, Hendrickson FR, Komaki R, Poulter C, Newall J, Asbell O, Mohiuddin M, van Ess J. Single-dose halfbody irradiation for palliation of multiple bone metastases from solid tumors. Cancer 1986;58:29–36.
8. Steenland E, Leer JW, van Houwelingen H, Post WJ, van den Hout WB, Kievit J, de Haes H, Martijn H, Oei B, Vonk E, et al. The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol 1999;52:101–9.
9. van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E Martijn H, van Houwelingen H, Marijnen CA, Leer JW, Dutch Bone Metastasis Study Group. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of re-treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:528–37.
10. Yarnold JR. 8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomised comparison with a multiple fractions schedule over 12 months of patient follow-up. On behalf of the Bone Pain Trial Working Party. Radiother Oncol 1999;52:111–21.

Tradução: Dr. Carlos Mauricio de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)

O câncer de próstata é o segundo diagnóstico de câncer mais prevalente entre homens no mundo inteiro, com 782.000 casos novos estimados em 2007 que conduzirá a 253.000 mortes [1].

Diagnóstico
A maioria dos pacientes no mundo inteiro é diagnosticada acima dos 65 anos de idade; em países desenvolvidos, a idade média do diagnóstico é aproximadamente 59 anos [7]. Um diagnóstico mais precoce é em parte devido à maior consciência sobre o câncer de próstata e à triagem aumentada, em especial com o uso do teste de antígeno específico prostático (PSA). As taxas de incidência mais elevadas estão nos Estados Unidos, enquanto partes da Ásia e da África tiverem a mais baixa incidência, com uma diferença de 50 vezes entre as taxas de incidência mais elevadas e mais baixas.

As taxas de sobrevivência de 5 anos para todos os estágios do câncer de próstata variam de 40% a 90% em países desenvolvidos. Os homens com estágio precoce ou localizado de câncer de próstata têm uma taxa de cura de 50% a 85%, dependendo de determinadas características de seu câncer. Aqueles com características e comorbidades de baixo grau são considerados para supervisão ativa, enquanto que aqueles com tumores mais agressivos que estão sadios podem escolher o tratamento local definitivo. Estes tratamentos incluem prostatetomia (prostatetomia retropúbica ou com ajuda robótica radical), radioterapia externa, e braquiterapia de baixa-dose [5]. Para aqueles diagnosticados com doença metastática deve-se começar geralmente com terapia hormonal sistêmica que leva à castração médica (redução de níveis da testosterona) e causa freqüentemente remissão do câncer de próstata.

Sintomas
Os pacientes com câncer de próstata de estágio precoce podem apresentar sintomas vesicais relativos à obstrução local do fluxo urinário. Após a terapia preliminar, os pacientes relatam freqüentemente sintomas de colo e bexiga irritáveis, incontinência urinária, e disfunção sexual.

A doença metastática ocorre mais freqüentemente nos ossos (90%), pulmões (46%), e fígado (25%) [4]. Similar ao padrão da propagação da doença, a dor é relacionado geralmente às metástases ósseas, e uma varredura óssea é útil para identificar estas lesões. O câncer de próstata conduz geralmente às lesões blásticas que causam a formação esclerótica óssea. Paradoxalmente, estas lesões aparecem mais densas em imagens radiográficas, mas a formação óssea é anormal na arquitetura e inerentemente fraca.

Os pacientes podem experimentar dor direta no local das metástases, freqüentemente uma dor surda e constante que aumenta gradualmente em intensidade com o tempo. Os pacientes descrevem geralmente o agravamento dos sintomas com atividade ou quando pressão estiver aplicada à área afetada [8]. O exame ósseo acurado pode mostrar microfraturas e ruptura do periósteo. Outros pacientes não relatam nenhuma dor até que uma complicação secundária ocorra, como instabilidade estrutural que conduz a fraturas patológicas ou a colapso vertebral. Tais eventos podem causar espasmos do músculo, compressão de nervo, e mais seriamente, compressão da medula espinal.

Terapias
1) Tratamentos Anticâncer
A terapia inicial para a dor relativa ao câncer de próstata deve sempre incluir tratamentos anticâncer. Os agonistas do hormônio de liberação da gonadotrofina (GnRH) (acetato de goserelina e do leuprorelina, por exemplo) causarão um declínio na PSA em 85% dos pacientes, e assim aliviará geralmente os sintomas. A terapia inicial é às vezes associada com o aumento abrupto do hormônio luteinizante, e os pacientes devem temporariamente receber um anti-andrógeno (bicalutamida ou flutamida, por exemplo) antes da iniciação de um agonista de GnRH impedir um “alargamento” dos sintomas. Para os indivíduos refratários aos tratamentos hormonais, a quimioterapia é a abordagem padrão. Docetaxol com prednisona administrado a cada 3 semanas mostrou melhorar a sobrevivência assim como diminuir os sintomas da dor [10].

2) Analgésicos
As drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINES) são o marco no tratamento de síndromes dolorosas leves e moderadas, e elas são particularmente úteis na dor óssea. São combinadas geralmente com opiáceos para a dor moderada e severa. Geralmente, um opiáceo de liberação imediata deve ser disponível para a dor incidental, que é particularmente comum com metástases ósseas. Os opiáceos de início rápido são preferidos porque podem rapidamente resolver a dor incidental associada com as metástases ósseas. Dependendo do envolvimento do nervo, os agentes para a dor neuropática tais como antidepressivos e anticonvulsivantes podem ser considerados.

3) Bisfosfonados
Os estudos iniciais bisfosfonados de primeira e de segunda geração mostraram que estas drogas podem ajudar a impedir eventos tais como fraturas, mas seu papel no alívio da dor é obscuro. Entretanto, um uso mais recente do zolendronato, um bisfosfonado de terceira geração, no câncer de próstata mostrou benefício em aliviar a dor das metástases ósseas também [9]. Não há evidência para alívio de dor aguda.

4) Radioterapia e Radiofármacos
Para a dor óssea localizada, a radioterapia externa deve ser considerada. A radioterapia externa, usando frações únicas ou múltiplas, produziu 50% de alívio da dor em 41% dos pacientes e produziu alívio completo da dor em 1 mês em 24% dos pacientes [6]. O alívio começa freqüentemente dentro de diversos dias, mas o efeito máximo só pode ser sentido após várias semanas. Em geral, estes tratamentos são bem tolerados e geralmente têm efeitos secundários limitados, dependendo do local.

Quando os pacientes se apresentam com áreas afetadas múltiplas ou dor óssea difusa, os radiofármacos têm um papel importante. O estrôncio-89 e o samário-153 são dois agentes que foram estudados na população com câncer de próstata com resultados positivos [2]. O alívio significativo da dor foi relatado em mais de dois terços dos pacientes, 20-30% com alívio completo. As toxicidades consistem de anemia, neutropenia, e náusea; assim, na seleção cuidadosa dos pacientes é importante evitar os efeitos secundários sérios.

5) Outras Terapias e Procedimentos
Quando uma fratura patológica ocorre, splinting e imobilização são as primeiras medidas simples antes da avaliação urgente por um cirurgião ortopédico. A estabilização cirúrgica deve ser considerada nestes pacientes, ou se não é apropriada, analgesia neuraxial deve ser considerada. Um local comum das metástases são os corpos vertebrais, especialmente na coluna lombar. Se ocorrer colapso vertebral associado com dor, a vertebroplastia (injeção de material adesivo através de uma agulha nas vértebras para restaurar a altura e para estabilizar o osso) pode ser uma boa opção minimamente invasiva.

A síndrome mais séria e a mais urgente de dor é a compressão da medula espinal [3]. Este diagnóstico deve ser considerado para todo paciente com metástases ósseas conhecidas que apresentem dor lombar e sintomas neurológicos. O padrão ouro para a avaliação é ressonância magnética (MRI) da coluna total. Os esteróides devem ser usados se houver suspeita importante de compressão da medula. Se houver confirmação da compressão, indica-se consulta urgente com cirurgião e radioterapêutica oncológicos.

Referências
1. American Cancer Society. Global cancer facts and figures 2007. American Cancer Society; 2007.
2. Bauman G, Charette M, Reid R, Sathya J. Radiopharmaceuticals for the palliation of painful bone metastasis-a systemic review. Radiother Oncol 2005;75:258–70.
3. Benjamin R. Neurologic complications of prostate cancer. Am Fam Physician 2002;65:1834–40.
4. Bubendorf L, Schöpfer A, Wagner U, Sauter G, Moch H, Willi N, Gasser TC, Mihatsch MJ. Metastatic patterns of prostate cancer: an autopsy study of 1,589 patients. Hum Pathol 2000;31:578–83.
5. Jani AB, Hellman S. Early prostate cancer: clinical decision-making. Lancet 2003;361:1045–53.
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7. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002;90:162–73.
8. Reale C, Turkiewicz AM, Reale CA. Antalgic treatment of pain associated with bone metastases. Crit Rev Oncol Hematol 2001;37:1–11.
9. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, Chin JL, Vinholes JJ, Goas JA, Zheng M, Zoledronic Acid Prostate Cancer Study Group. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96:879–82.
10. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S, Théodore C, James ND, Turesson I, et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;351:1502–12.

Tradução: Dr. Carlos Mauricio de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)

O câncer da mama é um dos principais diagnósticos de câncer entre mulheres no mundo inteiro, com mais de 1 milhão de casos novos por ano, conduzindo a aproximadamente 500.000 mortes [1]. Tradicionalmente uma malignidade vista primeiramente no mundo ocidental, está tornando-se cada vez mais predominante em países em vias de desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde estima que por volta de 2020, 70% dos casos novos de câncer da mama será vista nos países em vias de desenvolvimento [12]. Os fatores associados com este aumento incluem um tempo mais longo de vida, dieta alta em gordura, falta de exercício, genética, e mudanças reprodutivas (por exemplo, menarca precoce, nuliparidade ou baixa paridade, idade avançada no primeiro parto, e menopausa atrasada) [2.6]. A dor pode ser um fator significativo durante o câncer de mama e é relacionada tipicamente à doença ou a seu tratamento.

Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama
O diagnóstico do câncer de mama pode ser retardado pela falta de acesso ou impossibilidade de pagar procedimentos diagnósticos tais como mamografias. Este é um problema de saúde global porque o prognóstico é bastante dependente do estágio da doença na apresentação. Por exemplo, uma sobrevivência de 5 anos depois da descoberta de doença localizada é 97%, mas depois da apresentação com doença metastática é de aproximadamente somente 25%.

O tratamento do câncer de mama pode envolver a cirurgia (incluindo o lumpectomia ou a mastectomia, geralmente com biópsia ou dissecção do linfonodo axilar), a radioterapia (implantes do interstício ou radiação externa), a quimioterapia, terapia hormonal adjuvante (por exemplo, tamoxifeno ou um inibidor da aromatase no câncer de mama hormônio-dependente), e em algumas mulheres, trastuzumab, um anticorpo monoclonal que atua no receptor HER2/neu (erbB2) [10.11].

Dor Relativa ao Tratamento do Câncer de Mama
Cirurgia e Procedimentos Invasivos
As biópsias realizadas na fase inicial de diagnóstico podem produzir dor aguda, assim como os procedimentos cirúrgicos tais como lumpectomia ou mastectomia radical modificada [9]. A dissecção do linfonodo axilar, agora menos invasiva do que no passado com o advento da biópsia do linfonodo sentinela, pode conduzir à dor aguda, e para alguns, dor persistente. Em uma revisão sistemática da dor após a cirurgia do câncer de mama, dor na mama ou axila variou de 12% a 51%, com redução significativa no limite do movimento e da força de preensão [8]. Notavelmente, 25% dos pacientes nestes estudos relataram sensações fantasmas. Em um estudo prospectivo de mulheres que submeteram-se à cirurgia para o câncer de mama, em 6 meses a maioria dos pacientes relatou tensão na mama e nas incisões axilares, junto com o edema axilar [4]. Este edema persistiu por 12 meses. Em um estudo prospectivo organizado para identificar os fatores de risco preditivos de desenvolvimento da dor crônica após cirurgia de câncer de mama, uma idade mais nova, uma cirurgia mais invasiva, terapia de radiação pós-operatória, e dor pós-operatória foram encontradas serem preditivas [7]. Em contraste a estudos anteriores [5], fatores emocionais não foram associados com dor crônica nesse ensaio clínico.

Terapia de Radiação
Durante o período agudo do tratamento, a radioterapia pode causar reações dolorosas da pele, variando de eritema suave na área do tratamento no tórax e axila, similar à queimadura, a descamação úmida significativa. As reações a longo prazo, tais como plexopatias cervicais ou braquiais, foram relatadas.

Quimioterapia
O câncer de mama é tratado com uma grande variedade de agentes quimioterápicos, a maioria incluindo antraciclinas (por exemplo, doxorubicina), agentes alquilantes (por exemplo, ciclofosfamida), e taxanos (paclitaxol, docetaxol). As antraciclinas e os agentes alquilantes podem causar mucosite ou feridas dolorosas da boca. A síndrome aguda do paclitaxol, consistindo em artralgia e mialgias, pode ser suave a debilitante, começando imediatamente depois da infusão e durando diversos dias. A neuropatia periférica dolorosa é um efeito adverso conhecido que pode ocorrer em até 60% das pessoas que recebem taxanos. Embora a remissão da neuropatia periférica dolorosa induzida pela quimioterapia ocorra na maioria dos indivíduos, alguns continuam a ter a dor persistente.

Terapia Hormonal
O tamoxifeno pode causar dor óssea, embora esta síndrome não tenha sido bem caracterizada. Os inibidores de aromatase igualmente conduzem a artralgia e mialgias significativas.

Dor do Tumor
O câncer de mama pode resultar em dor no local do tumor primário, particularmente quando o tumor invade a pele local. Os locais mais comuns da propagação metastática do câncer de mama são os ossos, pulmões, e fígado. Aproximadamente 25% dos cânceres de mama fazem metástases para os ossos primeiramente; a coluna, as costelas, a pelve, e os ossos longos são mais geralmente afetados. Os pacientes podem experimentar a dor direta no local das metástases que é caracterizada como surda e constante. A intensidade pode agravar-se durante o estar em pé e durante atividade ou palpação da área afetada. As fraturas patológicas ou o colapso vertebral podem conduzir ao início repentino da dor intensa.

As metástases para os pulmões podem produzir tosse seca, que irá agravar a dor óssea pré-existente. O envolvimento do fígado pode levar à dor visceral, incluindo dor abdominal do quadrante superior direito que é referida freqüentemente para o ombro direito. A propagação do câncer para o sistema nervoso central pode conduzir à cefaléia ou à dor na distribuição de um nervo craniano.

Conduta da Dor
A avaliação da dor é crítica, como é a determinação da etiologia subjacente, o que ditará as intervenções apropriadas a serem usadas. As terapias analgésicas padrão, tais como drogas antiinflamatórias não-esteroidais, opiáceos, e agentes adjuvantes são essenciais. Um estudo mostrou que os antidepressivos tricíclicos são particularmente úteis em tratar a neuropatia pós-mastectomia [3]. A radioterapia pode ser extremamente benéfica para metástases ósseas do câncer de mama. A radioterapia para lesões metastáticas ósseas pode ser dada por diversas semanas ou em uma única fração. O alívio pode começar dentro de dias do tratamento, e o efeito máximo pode ocorrer diversas semanas depois que o tratamento é terminado. Os efeitos adversos são geralmente limitados, dependendo da área do tratamento. Em alguns casos da doença extensamente metastática óssea, os produtos radiofarmacêuticos tais como estrôncio-89 ou samário-153 podem ser usados. Bisfosfonados, incluindo o pamidronato e o zoledronato, mostraram benefício em aliviar a dor das metástases ósseas, assim como o impedimento de eventos esqueléticos futuros tais como fraturas. Splinting e imobilização podem ser abordagens menos invasivas, contudo, a estabilização cirúrgica deve ser considerada em pacientes apropriados. Vertebroplastia pode ser uma boa opção minimamente invasiva quando a metástase ocorre nos corpos vertebrais, conduzindo a colapso e compressão de raízes de nervo. A fisioterapia pode ser essencial para a manutenção do limite de movimento e para a prevenção e o tratamento de linfoedema. As terapias intervencionistas, incluindo bloqueio de nervo, podem ser úteis em indivíduos selecionados com a dor devido ao câncer de mama. O cuidado paliativo, com atenção à dor e outros sintomas, é apropriado desde o diagnóstico e por todo o curso desta doença.

Referências
1. American Cancer Society. Global cancer facts and figures 2007. American Cancer Society; 2007.
2. Bray F, McCarron P, Parkin DM. The changing global patterns of female breast cancer incidence and mortality. Breast Cancer Res 2004;6:229-39.
3. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain 1996;64:293-302.
4. Kärki A, Simonen R, Mälkiä E, Selfe J. Impairments, activity limitations and participation restrictions 6 and 12 months after breast cancer operation. J Rehabil Med 2005;37:180-8.
5. Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 2005;119:16-25.
6. Michels KB, Mohllajee AP, Roset-Bahmanyar E, Beehler GP, Moysich KB. Diet and breast cancer: a review of the prospective observational studies. Cancer 2007;109(Suppl):2712-49.
7. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006;7:626-34.
8. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, Eisma WH, Szabo BG, Groothoff JW, Geertzen JH. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003;29:229-38.
9. Stubblefield MD, Custodio CM. Upper-extremity pain disorders in breast cancer. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(Suppl 1):S96-9
10. Turner NC, Jones AL. Management of breast cancer: part I. BMJ 2008;337:421.
11. Turner NC, Jones AL. Management of breast cancer: part II. BMJ 2008;337:540.
12. World Health Organization. Global cancer rates could increase by 50% to 15 million by 2020. Available at: https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr27/en/. Accessed February 28, 2009.

Tradução: Dr. Carlos Maurício de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)

A dor do câncer pode resultar de neoplasias primárias ou metastáticas ou dos procedimentos invasivos ou diagnósticos. Os tratamentos contra o câncer que podem causar dor incluem cirurgia, radiação, quimioterapia, imunoterapia, e terapia hormonal. A apresentação da dor pode depender da etiologia; entretanto, é importante compreender que os pacientes com câncer não são imunes à dor que ocorre geralmente em pacientes sem câncer. A dor do câncer é tipicamente nociceptiva, visceral, ou neuropática, ou uma combinação destes. As técnicas intervencionistas objetivadas para controlar a dor podem ser adjuvantes apropriados ou alternativos ao tratamento farmacológico oral ou sistêmico. Estas técnicas podem igualmente ser mais apropriadas nos pacientes que são incapazes de tolerar efeitos secundários de medicamentações sistêmicas. Alguns exemplos de técnicas intervencionistas estão listadas abaixo.

Analgesia Intraspinal
Epidural

• É a opção mais comum para dor espinal ou radicular causada por lesões primárias ou metastáticas;
• Causa lesões que podem afetar discos intervertebrais, raízes de nervo, ou o tamanho do canal espinal;
• Fornece alívio de dor altamente seletivo, ao produzir analgesia sobre uma área extensa;
• Objetiva níveis cervicais, torácicos, lombares, ou caudais;
• Permite injeções únicas de um esteróide, às vezes com um anestésico local (por exemplo, lidocaína ou bupivacaína);
• Permite infusões contínuas de um opiáceo com um cateter temporário.

Intratecal

• Fornece alívio de dor altamente seletivo de origem espinal;
• Permite efeitos secundários mínimos associados tipicamente a dosagens mais elevadas de medicamentos orais do mesmo tipo devido à concentração e às dosagens significativamente reduzidas;
• Podem ser testados com injeções únicas de opiáceo e bupivacaína, clonidina, ou ziconotida antes da implantação do cateter;
• Pode envolver um cateter intraspinal permanente e uma bomba subcutânea implantada se a expectativa da sobrevivência do paciente for maior que 3 meses;
• As opções incluem (agentes únicos ou combinações de múltiplos agentes):

Morfina
Hidromorfona
Fentanil
Sufentanil
Bupivacaína
Clonidina
Ziconotida
Baclofeno
Meperidina (petidina)

Bloqueio de Nervo

• Objetiva sintomas regionais na distribuição de nervos periféricos únicos ou múltiplos;
• Permite injeções únicas ou múltiplas de um esteróide, às vezes com um anestésico local;
• Fornece benefícios a curto prazo, e potencialmente a longo prazo, mas o alívio não é permanente;
• As opções incluem:
• Injeção do ponto-gatilho para a dor miofascial;
• Injeção anestésica local administrada nos gânglios simpáticos para CRPS;
• Bloqueio do gânglio estelar para a dor de cabeça e pescoço;
• Bloqueio da cadeia simpática lombar para a dor do câncer nociceptivo ou neuropático que afeta a extremidade inferior.

Procedimentos Neurolíticos

• São úteis na dor neuropática ou visceral na distribuição dos nervos periféricos ou autonômicos específicos;
• Segue tipicamente um bloqueio diagnóstico de nervo executado com anestésico local;
• Usa a neurólise química para destruir os nervos periféricos ou autonômicos;
• Usa o álcool ou o fenol como agentes neurolíticos;
• As opções incluem:
• Bloqueio com fenol hiperbárico da região das nádegas (sela) para dor perineal de linha média nos pacientes com neoplasia do reto e pelve;
• Bloqueio do plexo celíaco para dor visceral de origem gastrintestinal, particularmente câncer pancreático;
• Bloqueio com fenol intrapleural para dor visceral associada com o câncer esofágico;
• Bloqueio do plexo hipogástrico superior para a extensão do tumor na pelve;
• Bloqueio do gânglio para dor visceral do períneo.

Estimulação da Medula Espinal

• É útil na dor neuropática crônica no contexto da síndrome de dor regional crônica, neuralgia pós-herpética, neuropatia periférica induzida pela quimioterapia, e lesão de nervo pós-radiação.

Estimulação Periférica de Nervo

• Tem as mesmas indicações que acima, mas sua utilidade é limitada à dor neuropática que envolve nervos periféricos específicos;
• Permite a colocação suboccipital para tratar enxaquecas;
• Fornece uma alternativa para o bloqueio de nervo regional.

Referências
1. Benzon HT, Raja S, Molloy RE, Liu SS, Fishman FM. Essentials of pain medicine and regional anesthesia. New York: WB Saunders-Churchill Livingstone; 2005.
2. Christo PJ, Mazloomdoost D. Interventional pain treatments for cancer pain. Ann NY Acad Sci 2008;1138:299-328.
3. Loeser JD, editor. Bonica’s management of pain, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
4. Raj, PP, et. al. Raj’s practical management of pain. Philadelphia: Elsevier; 2008.

Tradução: Dr. Carlos Maurício de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)

A dor é um dos sintomas mais comuns e mais angustiantes descritos por pacientes que sofrem de câncer. Entretanto, não é puramente uma experiência física, mas envolve vários componentes do funcionamento humano, incluindo personalidade, humor, comportamento, e relações sociais. Na tentativa de descrever a natureza holística da dor dentro de uma estrutura da “pessoa total”, Cecília Saunders criou o conceito “da dor total” [4]. Ela sugeriu que a dor tenha componentes psicológicos, sociais, emocionais, e espirituais que compõe “a experiência da dor total”. Contudo a contribuição de cada componente será específica a cada indivíduo e a sua situação. Este conceito foi bem aceito na comunidade de cuidados paliativos, embora alguns tenham preferido alargar o conceito “de sofrimento total,” que inclui sintomas múltiplos, mas igualmente estende-se além do físico as ameaças à integridade da pessoa e de um sentido iminente de desintegração de um mundo familiar [2].

Dor Total:

• Física:
• Causada por co-morbidades
• Causada pelo tratamento
• Causada pelo câncer
• Social:
• Perda de papel e status social
• Perda do emprego
• Preocupações financeiras
• Preocupações sobre o futuro da família
• Dependência
• Espiritual:
• Medo do desconhecido
• Procurando significado
• Perda da fé
• Raiva do destino/Raiva de Deus
• Psicológico:
• Experiência de doença anterior
• Depressão
• Medo do sofrimento
• Ansiedade

A dor física pode ser causada por efeitos diretos do tumor, tratamento, debilidade geral, e por co-morbidades não-relacionadas. A aflição espiritual freqüentemente é negligenciada em avaliações clínicas e incluirá perguntas existenciais, a busca por significado e finalidade, e a raiva no “destino,” assim como questões específicas de fé em alguns pacientes. A dor social relaciona-se à posição que o paciente tem dentro da sociedade e cultura, problemas financeiras, e o impacto que a dor tem na família e nos cuidadores. A dor psicológica causa e é afetada pelo medo, ansiedade, e depressão.

Uma revisão sistemática identificou uma associação entre a aflição psicológica, a falta de sustentação social, e a dor do câncer [7]. Os aspectos cognitivos, emocionais, sócio-ambientais e nociceptivos da dor e as interações entre estes fatores foram discutidos por muitos autores [1.3.5]. Outros tentaram desenvolver um modelo para as intervenções multimodais [6]. Esta abordagem de conduta da dor reconhece o papel de pensamentos e crença dos pacientes idiossincrásicos em influenciar a resposta comportamental à dor. Experiência dolorosa anterior, influências da família e do contato com profissionais de saúde exercerá um papel.

Uma abordagem biopsicossocial para avaliar e tratar é necessária que leve em consideração todas estas áreas da experiência da dor. Esta abordagem exige uma equipe multidisciplinar que inclui médicos de diferentes disciplinas (tais como cuidado paliativo, oncologia, dor crônica, e ortopedia), enfermeiras, assistentes sociais, fisioterapeutas, farmacêuticos, psicólogos, e capelães. Os aspectos físicos da dor não podem ser tratados isoladamente. O termo “dor irrelevante para opiáceo” é usado às vezes para descrever os componentes da dor que não são tratáveis com analgésicos, tais como o medo ou a aflição financeira, que precisam estratégias de conduta diferentes. Os vários componentes devem ser objetivados e tratados simultaneamente, e falha em fazer assim significará que a dor está tratada inadequadamente em muitos casos. Além disso, o reconhecimento de que algumas contribuições para a dor podem ter raízes nos problemas de longa data que não são resolvidos facilmente e de que os pacientes podem se esforçar para distinguir diferentes componentes permitirá que a equipe estabeleça objetivos realísticos do tratamento.

Referências
1. Breitbart W, Payne D. In: Holland J, editor. Psycho-oncology. New York: Oxford University Press; 1998. p. 450-67.
2. Cassel EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 1982;306:639-45.
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6. Syrjalak K Chapka M. Evidence of a biopsychosocial model of cancer-related pain. Pain 1995;61:69-79.
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Tradução: Dr. Carlos Maurício de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)

Introdução
Vertebroplastia e Cifoplastia Percutanea são duas técnicas intervencionistas estreitamente relacionadas usadas para tratar as fraturas compressivas vertebrais dolorosas devido à malignidade ou à osteoporose. Vertebroplastia é a injeção de um corpo vertebral com cimento ortopédico, geralmente polimetilmetacrilato. Cifoplastia adiciona a colocação de balões no corpo vertebral com uma seqüência da inflação/deflação para criar uma cavidade e talvez restaurar a altura antes da injeção do cimento. Estes procedimentos são executados o mais frequentemente por via percutanea  com base em paciente não hospitalizado (ou estadia curta). O mecanismo da ação é desconhecido, mas é postulado que a estabilização da fratura conduz à analgesia. O candidato ideal tem  dor (não-radiante) axial severa devido  as vértebras fraturadas. Idealmente, o procedimento seria executado dentro de 12 meses de desenvolvimento da fratura, embora pacientes selecionados com a cura incompleta, ou fraturas não consolidadas, podem beneficiar-se após este prazo.

 Indicações
· Fraturas compressivas vertebrais dolorosas devido a tumores primários ou secundários malignos (que incluem mieloma, mama, próstata, pulmão, ou outros tumores)
 · Fraturas  compressivas vertebrais dolorosas devido a osteoporose num paciente com ou sem câncer 
· Hemangioma doloroso (“tumor benigno ") num corpo vertebral
· Fraturas compressivas vertebrais dolorosas com osteonecrosis (doença de Kummel)
· Fraturas compressiva vertebrais traumáticas crônicas não consolidada.

 Contra-indicações
· Fraturas compressivas vertebrais assintomáticas
· Infecção em curso
· Profilaxia em paciente com osteoporose
· Coagulopatia não corrigida
· Mielopatia devido a retropulsão comprometendo osso/canal
· Alergia ao polimetilmetacrilato ou ao agente de opacificação

 Contra-indicações relativas
 · Dor Radicular
·  Fraturas compressivas de vértebras; perda de altura superiores a 70%
 · Estenose grave de canal, retropulsão assintomática de fragmento ósseo
 · Extensão tumoral no espaço canal/ epidural
 · Falta do apoio cirúrgico

Complicações

 Os riscos do procedimento são baixos, mas complicações sérias podem ocorrer, com uma incidência de menos de 1%. Os riscos incluem compressão da medula espinal, compressão de raiz de nervo, embolismo venoso, e embolismo pulmonar (incluindo  colapso cardiovascular). A relação do risco/benefício parece favorável nos pacientes que sofrem de câncer e naqueles com dor severa relacionadas com sua fratura.

Sumário
Vertebroplastia e Cifoplastia Percutanea são duas técnicas valiosas para tratar fraturas espinais dolorosas nos pacientes que sofrem de câncer. O procedimento produz alivio imediato, e significativo da dor em 80-90% dos casos, com uma taxa baixa de complicação. O leitor interessado deve dirigir-se à lista de referência abaixo para maiores informações.

Referências

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2. Burton AW, Reddy SK, Shah HN, Tremont-Lukas I, Mendel E. Percutaneous vertebroplasty, a technique to treat
refractory spinal pain in the setting of advanced metastatic cancer: a case series. J Pain Symptom Manage 2005;30:87–
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Tradução: Dr. Carlos Maurício de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)