Dor Durante a Gravidez

A dor durante a gravidez é uma afecção a qual se presta pouca atenção, mas que tem um impacto significativo sobre a saúde pública (1). As dores agudas ou crônicas em mulheres grávidas são difíceis de tratar, sobretudo porque se deve alcançar um equilíbrio entre os interesses da mãe e os do feto.

Quando a dor não é tratada adequadamente, podem se dar efeitos psicológicos adversos (2) que podem causar depressão pré-natal ou pós-natal. Muitos casos de depressão pós-parto começam antes do parto (3).

A dor maltratada pode incrementar o risco de imobilidade da mãe ao aumentar o tempo que deve permanecer na cama. Por sua vez, isto pode causar problemas como tromboses venosas profundas ou embolia pulmonar. Quanto mais tempo permaneçam a mãe e o bebê no hospital, aumenta o risco de que contraiam infecções nosocomiais (4).

Os casos graves de dor não tratados na mãe podem levar a um parto prematuro, quer seja causado de forma espontânea ou induzido medicamente (5). O parto prematuro do bebê (menos de 36 semanas) requer que seja ingressado na unidade de cuidados intensivos neonatais, que é uma das formas mais caras de ingresso em um hospital público (6). Separar a mãe e o recém nascido pode provocar danos emocionais e estresse em ambos, e poderia aumentar a morbidade maternal e neonatal.

Epidemiologia
A dor é comum durante a gravidez. Entre 25% e 56% das mulheres grávidas sofrem de dor dorsal e quadril. Aproximadamente 8% destas mulheres grávidas sofrerão deficiências por causa da afecção, podendo necessitar de hospitalização (7). Em um terço das mulheres grávidas, a dor é um problema grave que afeta a vida diária, o trabalho e o sono normais (7,8,9,10,11).

Não existem definições padrão para estes casos. Os termos que se usam habitualmente incluem: dor de cintura pélvica relacionada com a gravidez, dor da zona lombar relacionada com a gravidez. Outro termo utilizado é disfunção da sínfise do púbis, ainda que freqüentemente se considere que esta disfunção é mais um problema secundário que coexiste com dores lombares ou das articulações sacro-ilíacas.

Em um estudo de 870 mulheres mandadas para fisioterapia por dores de gravidez, mais de 76% se queixou de dores nas articulações sacro-ilíacas, e 57% se queixou de dores na sínfise do púbis (11). Foram encontradas correlações com aquelas mulheres com: história prévia de dores lombares e pélvicas, um maior peso ou índice de massa corporal (IMC) pré-parto e ao terminar a gravidez, que aumentou a paridade, ou história prévia de hipermobilidade e dores durante a gravidez (8).

Mecanismos propostos
Os fatores principais para estas dores são provavelmente mecânicos, devido à mudança de postura necessária para suportar o aumento de massa no abdômen, e hormonais, devido a mudanças nos ligamentos pélvicos. Não está claro qual é o hormônio responsável nesses casos. Ainda que a relaxina atue sobre o tecido uterino humano mediante a regulação da expressão das metaloproteinases no útero, não parece que gere problemas de dor em tecidos musculoesqueléticos. Exames de ultra-som mostram uma relação entre a largura da sínfise do púbis e os casos de dor nesse lugar, independentemente das concentrações de relaxina sérica. A gravidez pode afetar a estabilidade dos ossos e ligamentos tanto na coluna como na pélvis, que por sua vez requereria atividade muscular para manter a estabilidade das articulações relacionadas.

Outros problemas de dor
Outras categorias de casos de dor que levaram a hospitalizações de mulheres grávidas foram observadas num estudo de auditoria retrospectiva (12). Entre os casos se incluem: pinçamento de nervos, dor torácica, fibroma degenerativo, neuralgia pós-herpética, síndrome do túnel do carpo, e prolapso do disco lombar.

Dor pélvica
Pinçamento de nervos
Dor lombar
Artropatia pélvica
Outros
Dor da sínfise do púbis
Dor torácica
Atividade uterina não-progressiva
Prolapso de disco lombar
Fibroma degenerativo
Neuralgia pós-herpéticaTumor
Túnel do carpo
Outros não classificados

Tratamento
Evitar a hospitalização é a meta mais importante. Uma vez que a dor chega a afetar as atividades diárias da mulher, se faz necessária a hospitalização.

As metas do tratamento seriam, em primeiro lugar, o uso de técnicas não-farmacológicas, visto que é importante entender que o feto é um receptor passivo de qualquer medicamento que se administre.

Entre estas técnicas farmacológicas, se incluem educação, assessoramento, e exercício indicado por um fisioterapeuta. Além disso, o uso de eletro-estimulação nervosa transcutânea, compressas frias ou quentes, infiltração local com anestesia local, e fisioterapia e terapia de esteróides, podem produzir bons resultados (5,13,14).

Os exercícios de estabilização ou de alongamento para músculos específicos e a massagem podem contribuir para a redução da dor durante a gravidez ao romper o círculo vicioso da dor causado por uma postura ruim, lordose aumentada, espasmos musculares, e imobilidade aumentada (5,9,13,15,16). O uso de ajuda como muletas, andadores, almofadas terapêuticas usadas para sentar-se ou curvar-se, cinturões pélvicos, e cinturões de apoio sacro-ilíaco podem incrementar a mobilidade e reduzir os riscos relacionados com uma atividade ou um descanso na cama prolongado, tais como a formação de trombos e a deterioração do condicionamento muscular (16,17).

Duas revisões completas também deveriam servir para guiar a prática médica em casos de mulheres grávidas com dores especificamente nas zonas lombar ou pélvica. Uma revisão de Cochrane descobriu que a ginástica aquática, a acupuntura, e o uso de uma almofada para dormir com uma forma específica foram benéficos (9). A segunda revisão sistemática não pode expandir as conclusões da revisão de Cochrane devido à heterogeneidade das provas nas quais os estudos foram baseado. Parece que a fisioterapia individual e a acupuntura aliviam em parte estes problemas (15). Existe uma preocupação sobre o uso da acupuntura e a incidência de abortos espontâneos subseqüentes. Porém, uma revisão da literatura acadêmica pertinente não estabeleceu um vínculo entre ambos os eventos (18,19).

O uso de terapias psicológicas tais como a auto-hipnose ou o assessoramento psicológico também pode ser benéfico.

Ainda não se determinou plenamente a eficácia do uso de analgésicos (20,21), mas o uso de medicamentos durante períodos de gravidez, como a etapa vulnerável da organogênese, é uma causa de inquietação (semanas 4-10). É importante restringir o uso de medicamento a aqueles cuja segurança está comprovada, com o objetivo de minimizar os possíveis danos ao feto em desenvolvimento (22). Medicamentos como o paracetamol ou a codeína podem ser utilizados de forma segura durante a gravidez, mas deveria se evitar o uso de antiinflamatórios não-esteróides. Ter certeza de que existe o apoio e o compromisso de uma equipe multidisciplinar é vital para assegurar-se do êxito do tratamento (5,13).