Síndrome de Fibromialgia (SFM)

Definição
A síndrome de fibromialgia (fibromyalgia syndrome) é uma síndrome reumatológica comum caracterizada pela dor musculoesquelética e sensibilidade difusas crônicas, com uma quantidade se sintomas associados, entre os quais a dificuldade para dormir e a disfunção afetiva são particularmente freqüentes.

Epidemiologia e economia
Esta síndrome afeta 2% da população geral.

Sua distribuição no que diz respeito ao gênero é quase igual na infância, mas até sete vezes mais comum nas mulheres que nos homens na idade adulta (entre os 50 e 60 anos).

A SFM tem um impacto substancial na qualidade de vida e da função física de uma pessoa, similar ao da artrite reumatóide (rheumatoid arthritis).

Mais de 30% dos pacientes com SFM se vêem obrigados a aceitar jornadas de trabalho mais curtas ou tarefas que exijam menos esforço físico para conservar o emprego.

Nos EUA, aproximadamente 15% dos pacientes recebem atualmente uma remessa de fundos por incapacidade devido a seus sintomas.

Fisiopatologia
A fisiopatologia do SFM não foi esclarecida completamente; foram associadas diversas alterações neuroendócrinas1, neurotransmissoras2 e neurosensoriais3 com sua geração. Se supõe que a exposição de uma pessoa geneticamente predisposta a uma ampla variedade de fatores de estresse relacionados com o ambiente provoca o desenvolvimento do SFM.

Alteração neuroendócrina: Disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário-supra-renal, o que inclui as respostas debilitadas ao cortisol e à falta de variação diurna do cortisol; regulação anormal do hormônio de crescimento.

Alteração de neurotransmissores: diminuição da serotonina no sistema nervoso central, níveis elevados de fator de crescimento nervoso e substância P no liquido cefalorraquiano, diminuição da transmissão de dopamina no cérebro.

Alteração neurosensorial: ampliação central de dor e/ou redução da antinocicepção (sensibilização central, anomalias nas vias descendentes inibidoras da dor).

Predisposição genética: forte concentração familiar de casos de SFM. O modo de herança muito provavelmente é poligênico. Evidências de que os polimorfismos dos genes nos sistemas serotoninérgico, dopaminérgico e catecolaminérgico participam na etiologia da SFM.

Critérios de diagnóstico
Os critérios atuais para o diagnóstico da SFM são aqueles estabelecidos pelo Comitê do American College of Rheumatology em 1990, ou seja:

1. Antecedentes de dor estendida (o que inclui as 4 extremidades e o tronco) que tenha durado, pelo menos, 3 meses, e;
2. Sensibilidade à palpação digital (com uma pressão de 4 kg) em, pelo menos, 11 de 18 (9 simétricas) zonas do corpo predeterminadas denominadas pontos de sensibilidade (tender points).*
*Um ponto de sensibilidade é uma zona de extrema sensibilidade em tecidos moles que, em contraposição ao ponto desencadeante da síndrome de dor miofascial, não esta incluída em uma banda de fibras musculares tensas palpáveis, não evoca uma resposta de espasmo muscular local em uma palpação em estímulo e não refere a dor a distância quando é estimulada.

A Comunidade Internacional do Dor tem proposto uma revisão dos critérios mencionados anteriormente. É provável que nos anos vindouros se estabeleçam novos critérios.

Características clínicas e achados instrumentais
A SFM tem um inicio gradual ou pós-traumático (lesão física, estresse psicológico).

A dor espontânea da SFM se descreve como uma sensação persistente, difusa, profunda, dolorosa, pulsátil e às vezes pungente nos músculos, pode ser recorrente, mas geralmente, é contínua, com exacerbações periódicas.

Os sintomas clínicos associados com o dor muscular na SFM são: disfunção afetiva, transtornos cognitivos, perda da memória de curto prazo, dor occipital pulsátil, dor de cabeça por contração muscular, desmaios, tonturas, síncope, sono que não é reparador ou insônia crônica, mioclonia noturna, bruxismo noturno, cansaço diurno parecido ao esgotamento físico, rigidez prolongada durante a manhã, intumescimento, formigamento, disestesia nas mãos e nos pés, dor abdominal/pélvico, diarréia, constipação; micção freqüente, necessidade imperiosa de urinar, disúria estéril.

As seguintes condições clínicas têm lugar mais freqüentes em pessoas com SFM que na população em geral (co-morbidades):

- Depressão (40% em pessoas com SFM em comparação com uns 10% em controles e uns 20% em pessoas hospitalizadas por outra condição médica).
- Ansiedade (45% em pessoas com SFM em comparação com uns 21% em paciente com outras condições de dor crônica e uns 51% em pacientes com SFM mais outros transtornos.
- Síndrome do intestino irritável (irritable bowel syndrome) (até um 70% em pessoas com SFM em comparação com uns 20% em controles.
- Dismenorréia, cistite intersticial (interstitial cystitis) outras condições reumáticas (artrite reumatóide, lúpus eritematoso, síndrome de Sjögren) síndrome de esgotamento crônico, síndrome de dor miofascial, dor na zona lombar, transtornos nas articulações temporomandibulares.

Os pacientes com SFM têm uma reação anormal aos estímulos dolorosos. São hipersensíveis aos estímulos dolorosos que se aplicam às estruturas somáticas, não só em zonas dolorosas, senão também em áreas de controle normal; mostram limiares de dor mais baixos que os normais ante os estímulos térmicos, mecânicos, elétricos e químicos na pele, a hipoderme e/ou a nível muscular. Também apresentam uma diminuição do limiar do reflexo flexor nociceptivo em comparação com os controles. O limiar de dor à estimulação elétrica intramuscular repetida é significativamente menor para os pacientes com SFM em comparação com os grupos de controle, o que indica que a somação nociceptiva temporal é mais pronunciada na síndrome. A infusão de uma solução salina hipertônica evoca dor muscular de maior duração em pacientes com SFM, e dor referida que se estende a uma área maior que nos controles.

Os pacientes com SFM apresentam respostas aberrantes à dor observadas ao realizar um diagnóstico neurológico funcional do cérebro por imagens. Estudos em repouso do fluxo sangüíneo do cérebro mostraram achados contraditórios para várias regiões do cérebro, ao mesmo tempo que vários pesquisadores observaram uma diminuição no fluxo talâmico. Estudos recentes também sugerem uma perda acelerada de substância cinzenta no cérebro de pacientes com fibromialgia: envelhecimento prematuro do cérebro?

Prognóstico e tratamento
A SFM não põe em risco a vida dos pacientes, mas pode provocar uma incapacidade grave assim comprometendo substancialmente a qualidade de vida. Quase nunca se alcança a resolução completa dos sintomas, mas pode se conseguir uma melhora significativa com uma terapia adequada.

Geralmente, o manejo da SFM é multimodal:

a) Atitude de aceitação por parte do médico e do paciente.
b) Avaliação clínica integral, diagnóstico preciso.
c) Educação para as pessoas afetadas, suas famílias e a sociedade.
d) Ao paciente para que desempenhe um papel ativo em seu cuidado pessoal.
e) Apoio psicológico ou psiquiátrico, capacitação sobre bioretroalimentação.
f) Terapias físicas, modalidades físicas, programas de exercícios.
g) Uso moderado de medicamentos efetivos (antidepressivos tricíclicos de baixa dosagem [em sua maioria amitriptilina] ou outros inibidores da recaptação da serotonina, sedativos, medicamentos hipnóticos, analgésicos [tramadol], antiepilépticos [gabapentina, pregabalina]).
h) Monitoração e seguimentos regulares.